En av de hoppfulla är patienten och före detta elithockeyspelaren Torbjörn Cardell, 44, som ska opereras i höften. Han haltar lite när han kommer gående in i entrén till kliniken Gothenburg Medical Center. Belastningsskadan i höger höft fick han i samband med en hockeymatch med Djurgårdens juniorer i början av 1980-talet. Sedan dess har den molande värken i höften tilltagit mer och mer. Men behovet av att röra på sig väger tungt för en »idrottsnarkoman«, som han kallar sig själv, så till slut kontaktade han ortopeden och idrottsläkaren Lars Peterson. Han föreslog kroppsegen broskcellstransplantation.
I dag är det Torbjörn Cardells tur för operation. Han skruvar på sig otåligt i väntrummet samtidigt som han medger att det känns lite oroligt.
– Men jag tror på detta och mitt mål är full rörelse. Jag vill kunna göra allt jag gjorde tidigare, åka skidor, spela hockey och tennis, säger Torbjörn Cardell, som slår sig ner i en stol och låter det högra benet vila stelt framför sig.
Den nya metoden med broskcellsimplantation passar vid isolerade broskskador, som i Torbjörn Cardells fall, dock inte vid generell artros. Knän, fotleder, axlar, armbågar och höfter kan behandlas med metoden, men det är företrädesvis människor under 50 år som genomgår dessa transplantationer, och rehabiliteringen är lång, förklarar idrottsläkaren och ortopeden Lars Peterson. Han är den som har utarbetat metoden; han är också den operatör som i dag ska utföra ingreppet.
– Det är en av de mest lovande teknikerna, som även är biologiskt inriktad. Jag började operera 1982 på kaninmodeller. Sedan upprepade jag försöken och redovisade detta på Läkarstämman 1986. 1987 gjorde jag den första operationen, som gällde knäled på en patient, säger Lars Peterson.
Patienten får genomgå två operationer. Först går man in och plockar ut broskvävnad, från vilken celler isoleras som sedan odlas under två veckor i Lundberglaboratoriet på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Därefter sker transplantationen vid en andra operation. Här befinner sig nu Torbjörn Cardell, som ligger nedsövd på operationsbordet medan ortopederna Torsten Jonsson och Lars Peterson diskuterar lågmält kring den stora övning på två–tre timmar som ligger framför dem.
Efter att snittet gjorts börjar arbetet med att frilägga höftleden. Långsamt luxeras sedan ledhuvudet ut. På ledhuvudet framträder de effekter som broskskadan gett: ett tunt lager av ben, osteofyter, har växt fast som i sig har minskat rörligheten i leden (Figur 1). Dessa pålagringar filas av.
– Det är inte konstigt att detta har gjort ont, eftersom bristen på brosk har gjort att det skaver mot ledpannan, säger Lars Peterson.
Den gamla broskskadan måste elimineras för att få fram en ren och fri benledyta där de nya broskcellerna ska växa (Figur 2). Därefter börjar själva transplantationen genom att ett hudliknande membran klipps till med sax och pincett för att passa till skadan på ledhuvudet. Skadan mäts till 50 20 mm (Figur 3). I det här fallet används ett konstgjort membran, men vanligtvis används benhinna från skenbenet. Läkarna arbetar noggrant och metodiskt när de klipper till kanterna på membranet. Med hjälp av tunn resorberbar tråd sys sedan membranet fast i brosket, även detta ett mödosamt steg som tar cirka 20 minuter. För att få det helt tätt limmas kanten med ett kirurgiskt fibrinklister (Figur 4).
Slutligen är det dags för själva celltransplantationen då läkaren Lars Peterson sprutar in miljontals broskceller under membranet, som sedan ska förökas och bilda nytt brosk under läkeprocessen (stora bilden). Efter att vävnaderna sytts ihop är operationen avklarad.
En stor fördel jämfört med protes, påpekar Peterson, är att patienten inte behöver vara rädd för avstötning eller allergiska reaktioner på främmande vävnader. Men det finns inga säkra bevis för att Torbjörn Cardell blir bra i höftleden.
– När det gäller knäleden blir nio av tio helt smärtfria och nästan alla får normal rörlighet, men med höftleden är det svårare. Detta är ett utvecklingsarbete, en slags »salvage procedure«, som gör det motiverat att försöka med höftleden på yngre och aktiva individer. Där finns det stort hopp, säger Lars Peterson.
Det är dock bara den sjunde höftoperationen i hela världen som just har avslutats, samtliga har utförts av Lars Peterson. Fyra av de opererade är svenskar medan resten av ingreppen har utförts på personer i Finland och Norge.
– Flera av dem har gjorts för fem år sedan, och de visar fortfarande mycket bra resultat, bland annat en 16-årig kille som led av osteokondrit, brosk- och bendefekt i höftledsytan, förklarar Peterson.
Broskcellsimplantat i knä-, fot- och axelleder har visat ett gott resultat i de cirka 1000 operationer som utförts vid Göteborgskliniken. Vid uppföljning efter två–elva år har 70–90 procent av patienterna uppnått bra eller utmärkt resultat, enligt Peterson.
– För dem som uppnått ett utmärkt resultat innebär det besvärsfrihet vid hård ansträngning. För dem som fått ett gott resultat innebär det att de har lättare besvär vid hård ansträngning men besvärsfrihet vid vardagsaktiviteter. Vissa får full rörlighet, till exempel känner jag till två spelare i Premier League som blivit helt återställda. Den ene spelar fortfarande toppfotboll elva år efter operationen, den andre spelaren två år efter, säger han.
Isolerade broskskador är vanligast bland idrottsmän och bland aktiva personer som tränar mycket. Bland yngre patienter under 40 år har cirka 20 procent dessa skador.
Kan den nya tekniken vara ett alternativ till höftprotes?
– Nej, men om man uppmärksammar höftledsskadan i ett tidigt skede med artroskopi och gör broskcellstransplantation kan man förebygga sekundär artros, och därmed en protes. Det viktigaste är att personens livskvalitet blir så mycket bättre, säger Lars Peterson.
En nackdel med metoden är den långa rehabiliteringen. För Torbjörn Cardell väntar tre månaders kryckgång och en försiktigt ökad belastning på höften under ytterligare tre månader. Efter sex månader kan han börja med promenader, simning och cykling. Brosket stelnar inte förrän efter ett år, och det är först då som han kan börja med idrott igen. När Läkartidningen ringer honom två veckor efter ingreppet tycker han att det känns »överraskande bra«.
– Nu kan jag belasta 20 kilo på ena benet, och detta är en stegrande process. Men jag vet att det är en tuff rehabperiod som jag har framför mig. Snart ska jag träffa sjukgymnasten och lägga upp ett program, säger Cardell, som arbetade heltid redan första veckan efter operationen.
Behandlingstekniken används internationellt; bara i USA har över 12000 patienter knäopererats med likvärdiga resultat som vid den svenska kliniken. I Europa har 10000 operationer genomförts, men här även på fot- och axelled. Amerikanska Food and Drug Administration, FDA, har nämligen bara godkänt ingrepp på knäled även om det finns forskningsresultat som rör fotled. Än så länge görs broskcellsoperationer i Sverige nästan enbart vid den privata kliniken Gothenburg Medical Center, så personer får remitteras dit via landstinget.
– Många betalar ur egen ficka för att komma undan köer, säger Lars Peterson.
Den norske läkaren Lars Engebretsen, professor i ortopedi vid Ullevåls sjukhus i Oslo, tror att broskcellstransplantation har framtiden för sig.
– Jag tror att detta kommer att bli en framtida teknik. Det är oerhört viktigt att kirurger som Peterson driver denna utveckling.
Men det finns brister i forskningen. Få randomiserade studier är gjorda – och hittills ingen kring höftled, påpekar han. Lars Engebretsen har i en randomiserad studie granskat knäledsoperationer som utförts med broskcellstransplantation jämfört med en gammal beprövad metod, mikrofrakturering. Efter två år uppvisade de båda teknikerna samma resultat; 75 procent av patienterna hade uppnått bra resultat.
– Jag tycker att det är bra att man driver den här typen av kirurgi. Problemet är att Lars Peterson påstår att det fungerar så bra fastän studierna inte är tillräckliga. När det gäller höftled är det svårt att säga någonting, menar Engebretsen.
Han hänvisar till en annan studie som publicerats i Journal of Bone and Joint Surgery, där man jämfört metoderna mikrofrakturering, mosaikplastik, periosttransplantation och broskcellstransplantation på knäledsingrepp, som visade att ingen metod var bättre än den andra. Samtliga innebar att 80 procent av patienterna uppnådde bra resultat.
Lars Lidgren, professor i ortopedi vid Universitetssjukhuset i Lund, anser att tekniken att odla broskceller är etablerad. Han tror på metoden i utvalda fall, även när det gäller höftleden, men påpekar att de nybildade cellerna inte ger ett fullgott brosk.
– Metoden fungerar inte vid förslitning/artros eller vid inflammatorisk ledsjukdom, däremot vid isolerade skador i brosket. Det finns risk för att metoden inte ger så lång hållbarhet på grund av det nya brosket, säger Lars Lidgren.
Håller det i 15–20 år?
– Vid mindre skador, och hos relativt unga människor, kan det kanske hålla så länge. Det är för tidigt att säga. Annars är några år med bibehållen funktion och livskvalitet inte heller illa för en ung person.
Men Göran Garellick, överläkare vid ortopedkliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, tycker att höftledsoperationer av det här slaget är »experimentalkirurgi« som kan fungera vid utstansade broskskador.
– På lång sikt leder skadorna sannolikt till sekundärartros. Om man lyckas med det primärt vinner man lite tid. Än så länge finns inga evidensresultat kring metoden, och det är bara små serier som opererats. Det är ingenting som för närvarande kan konkurrera med höftledsproteser.
Lars Peterson är väl medveten om det motstånd som finns inom läkarkåren.
– Tekniken är tydligen kontroversiell i Sverige, det är få ortopeder som ens vill ta till sig resultaten. I USA finns det numera ett center för broskskadeforskning och behandling vid varje universitetssjukhus, säger Peterson.
På lång sikt finns det risk för att ledbroskskador inte läker utan fortskrider till artros.
– Men om vi kan bromsa utvecklingen med tio år eller mer är det mycket bra. Vi kan däremot aldrig konkurrera med höftledsproteser, säger Lars Peterson.
Två operationer får patienten genomgå med den nya höftledstekniken. Först går man in och plockar ut broskvävnad från vilken celler isoleras. Steg två (bilden) är att spruta in broskceller under ett membran på höftledskulan med en spruta. Foto: Anna-Lena Lundqvist
Figur 1. Ledhuvudet har luxerats ur leden. Ett område, stort som ett frimärke, saknar brosk och benledytan är skadad. Foto: Anna-Lena Lundqvist
Figur 1b. Benpålagringar, osteofyter, som fräses bort på ledytterkanten. Foto: Anna-Lena Lundqvist
Figur 2. Allt skadat ledbrosk avlägsnas med en skarp slev och en ren benledyta skrapas fram. Foto: Anna-Lena Lundqvist
Figur 3. En bit av det konstgjorda membranet anpassas till broskskadan, som mäts till 50 x 20 mm. Därefter sys membranet fast i brosket med en tunn tråd. Foto: Anna-Lena Lundqvist
Figur 4. För att täta kanterna på membranet »limmar« man dem med kirurgiskt klister. Miljontals broskceller sprutas sedan in under membranet med en spruta (första bilden). Foto: Anna-Lena Lundqvist
