Det mest populära ledningssystemet i världen, ISO 9001, har översatts för sjukvårdens arbetssätt. Systemet sprids långsamt över landet, än har bara några kliniker certifierats. Internationella erfarenheter visar att kvalitetssystemet kan minska antalet felbehandlingar, leda till mer patientfokus och minska dubbelarbete.
Förra året blev den första tolkningsguiden av ISO 9001 för hälso- och sjukvårdsområdet klar. ISO-standarder har i decennier varit en »bibel« för ledning inom industrin där tekniska specifikationer behövs för varje arbetsmoment. I historien finns det inte någon standard som blivit implementerad av så många olika organisationer över världen under så kort tid. Den nya sjukvårdsguiden har tagits fram i ett europeiskt projekt under ledning av Swedish Standards Institute, SIS, och med stöd från Sveriges Kommuner och Landsting, SKL.
– Arbetet med guiden har i första hand handlat om att anpassa facktermer och begrepp i standarden till det språk som används i sjukvården. Vi har därefter översatt den till svenska och lagt till Socialstyrelsens föreskrifter. Kvalitetsarbetet kan ge mer av arbetstillfredsställelse, bättre resurshushållning, tydligare ledarskap och kontinuerligt förbättringsarbete för patientsäkerheten, säger Christina Stange, som lett projektet på SIS.
System för ledning och styrning för sjukvården är en nödvändighet om ledningen för en verksamhet på allvar vill kunna påverka det som görs i termer av resultat och patientnytta, menar Carina Svensson, kvalitetsrådgivare för patientsäkerhet på SKL. Inte minst har de nyligen publicerade öppna jämförelserna väckt ett stort intresse för att minska variationerna i de data som redovisas.
– Motsatsen till ett ledningssystem är att alla kan göra som de vill, när de vill och åstadkomma vad de vill. Vi har ingen ambition att tvinga på sjukvården ett visst ledningssystem. Vi sprider gärna andra goda exempel, men vi känner inte till så många andra, säger Carina Svensson.
Hon tar de nationella kvalitetsregistren som ett exempel.
– Vilken nytta åstadkommer man för vården om inte enheter intresserar sig för resultatet och har system för att förbättra vården?
Flera internationella studier visar att det finns vinster i vården genom ISO 9000. En genomgång har gjorts av Bozena Poksinska, institutionen för konstruktions- och produktionsteknik vid Linköpings universitet (se lista över publicerad forskning). När hundratalet amerikanska sjukvårdsorganisationer implementerade systemet upptäckte de ansvariga att dubbelarbetet minskade och att det blev mer »ordning och reda« kring arbetsmetoder; till exempel såg man en minskning av variationer i behandlingsmetoder, enligt en studie av bland annat Jaap van den Heuvel.
En annan undersökning av forskaren Viljo Rissanen som gjorts av ISO-systemets effekter vid universitetssjukhuset i Kuopio i Finland visade att patientsäkerheten ökade. Här mättes en annan parameter; antal patienter som fått felbehandling där man inte behövt betala ut skadestånd, vilket minskade med 36 procent.
Ytterligare forskning av Anthony Staines visar att standardisering och dokumentation av rutiner enligt ISO bidrar till att bibehålla kunskaper hos sjukvårdspersonalen. Många yrkesverksamma i vården rapporterar också att arbetsorganisationen blivit bättre med tydligare ledarskap och bättre arbetsmiljö.
Men det finns vissa problem med ISO 9001, menar Bozena Poksinska. Hon poängterar hur viktigt det är att ha en realistisk syn på ISO-systemet. Systemet kan enligt henne upplevas som arbetsamt och inskränkande för att kraven behandlas alldeles för fyrkantigt och pedantiskt.
– ISO-standarden är också väldigt generell och säger bara vad som ska uppnås, inte på vilket sätt. Därför måste man se systemet ISO 9001 mer som en vägledning än som en standard med normer och krav. En vägledning för att skapa egna ledningssystem. Men ett ISO-certifikat är inte en garanti för kvalitet. En organisation kan ha ett dåligt kvalitetsarbete och ändå bli certifierat enligt standarden. Det är viktigt att komma ihåg, säger Bozena Poksinska.
Sjukhusledningar kan lätt inbilla sig att man kan spara pengar med ISO, vilket i och för sig ofta ger en delvinst.
– Bättre är att fråga sig hur många liv man kan rädda med ISO?, säger Poksinska.
Men en sjukvårdsorganisation som redan är nedtyngd av dokumentation och utvecklingsarbete – hur är det möjligt att det inte blir »mer jobb« av ISO-systemet?
– Jag tror att man kan utnyttja den dokumentation som redan finns. Under det första året när systemet ska implementeras tror jag dock att det blir mer jobb.
Positivt inställd till ledningssystem enligt ISO-standarden är Karl-Henrik Lundell, chefläkare på Länssjukhuset Ryhov, som också i snart tio år ansvarat för att bygga upp ett kvalitetssystem enligt ISO 9001 inom Jönköpings sjukvårdsområde.
– I dag går sjukvården lite på känn med hur man ska arbeta. Vården har inte respekterat behovet av ett arbete med en systematik i förbättringsarbetet, kulturen har inte funnits. Det finns ett motstånd i sjukvården. Vi ska ju alltid se varje individ som ett unikt fall. Om svensk vård varit mogen att hantera sina kliniska resultat och effekter med hjälp av grundtankarna enligt ISO skulle den vara i absolut världsklass, säger Karl-Henrik Lundell.
Men i stället för att kalla det lokala arbetet för ISO fick det ett annat namn, nämligen »Guiden«.
– Den allmänna skepticismen gjorde att namn som innehöll ISO klingade illa.
Enligt honom har »Guiden« gett enorm systematik i processorientering och -styrning. Nu finns en central processledningsenhet och kliniska ledare för alla professioner vid samtliga basenheter/kliniker. Arbetet i sjukvårdsområdet har lett till att hela vårdkedjor har bildats kring en rad kliniska processer, till exempel hjärtsvikt.
– Vi har cirka 160 tvärprofessionella team som utvecklar och förbättrar vården hela tiden. I det vi kallar »förbättringsregistret« har vi 700 förbättringsarbeten nedskrivna.
Även om få utvärderingar av ledningssystem enligt ISO för sjukvården har gjorts nämner han att Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, granskat studier kring användandet av vårdprogram. Det är en annan typ av standardisering som varit ett resultat av ett ledningssystem, menar Lundell.
– Införandet av program för till exempel stroke- eller hjärtpatienter skulle effektivisera vården, visar resultaten från SBU. Så har vi också arbetat i Jönköping, säger Lundell.
Han tror på standardiserade aktiviteter för sjukvården.
– Patienter med stroke bedöms, utreds och behandlas på ett visst sätt och patienter med hjärtproblem på ett annat. Alla rutiner och processer kan systematiseras. Det går även att kartlägga och kategorisera olika typer av patientfall. Ändå måste man givetvis individualisera för den enskilda patienten.
