Ordet robot härstammar från tjeckiskans robota, som betyder tungt, monotont eller påtvingat arbete. Med den robot som används inom kirurgin förhåller det sig tvärtom: den är åtråvärd och erbjuder ergonomiska fördelar.
Antalet robotar på världens sjukhus ökar och räknas i hundratal. De flesta lär finnas i USA. Trenden för robotledda ingrepp pekar också uppåt – i fjol gjordes 36 600, en fördubbling jämfört med året innan, enligt Newsweek.
I Sverige finns idag fyra robotar: Karolinska Universitetssjukhuset har två, Universitetssjukhuset i Lund och Universitetssjukhuset MAS i Malmö (UMAS) en vardera. Men de lär snart bli fler. Vid Länssjukhuset i Halmstad planerar man för en robot till nästa år. I Linköping, Göteborg, Umeå och Helsingborg går man med robottankar eller överväger inköp.
Störst genomslag har roboten fått inom urologin. Även inom gynekologi, allmän- och barnkirurgi och torax tas den i bruk, mer eller mindre experimentellt.
– Utvecklingen går snabbt, konstaterar Ingemar Ihse, professor i kirurgi och en av de drivande bakom robotintroduktionen i Lund 2005.
– Vår robot används fem dagar i veckan uppdelat mellan urologer, allmänkirurger, barnkirurger och gynekologer. Egentligen har vi redan behov av ytterligare en.
Medel för en sådan är avsatta, uppger sjukhuschefen Bent Christensen, men något beslut har inte fattats. Den första roboten kostade 12,5 miljoner kronor, varav Crafoordska stiftelsen stod för 5 miljoner och Region Skåne för resten. Regionen tog hela notan för den robot som levererades till UMAS i våras. Liksom i Lund används den inom flera discipliner.
Först i Sverige med en robot var dock Karolinska Universitetssjukhuset. Den köptes in för donationspengar till thoraxkliniken 2002. Syftet var att göra koronar by pass på slående hjärta. Men andra tekniker var mer framgångsrika, och roboten köptes sedermera av urologkliniken. Professorn där, Peter Wiklund, är landets i särklass mest erfarne robotkirurg med flera hundra prostatektomier på sitt CV (se även LT nr 5/2006). Han och kollegerna utför också cystektomier och njurplastiker i mindre volymer med robot. Av klinikens 500 prostatektomier i år görs 400 robotledes (resten görs med öppen kirurgi). Det är flest i Europa, och Wiklund förnimmer varthän utvecklingen barkar.
– Vi är i början av en revolution. I framtiden tror jag att i princip all kirurgi kommer att tas över av roboten. Idag arbetar vi med första generationens robot, de nästa blir mycket bättre. Jämför med den första bilen – den gick inte snabbare än en häst galopperade. Begriper man inte det är man historielös, säger han.
Förbättringarna han åsyftar kan bland annat betyda att roboten utför vissa moment automatiskt, att digital bildteknik sammanflätas med roboten för att öka precisionen och skapa möjligheter att exempelvis bränna tumörer i levern som är osynliga för ögat, att utföra operationer eller konsultationer på distans.
Låter det futuristiskt? Roboten, som bygger på laparoskopisk teknik, utvecklades enligt Ingemar Ihse av NASA och amerikanska militären för att kunna operera patienter på långt avstånd från kirurgen, i rymden eller på slagfältet. Redan 2001 demonstrerades möjligheten när
kirurger i New York tog ut gallblåsan på en 68-årig dam i Strasbourg med hjälp av fjärrstyrd robot. Ingreppet fick ett namn, the Lindbergh Operation.
För entusiaster som Wiklund, Ihse och andra är det dock knappast spektakulära uppvisningar av detta slag som ger Da Vinci robotsystem, det enda kommersiellt tillgängliga sedan Intuitive Surgical köpt upp andra producenter, sitt berättigande. De talar istället om mer vardagsnära fördelar: att operatören får en kraftigt förstorad och tredimensionell bild av operationssåret; att det finns en nedväxling mellan operatörens handrörelser och instrumenten inuti patienten som gör att darr och skakningar minimeras. Dessutom har robotinstrumenten, i motsättning till dem vid vanlig laparoskopi, en »handled« eller »endowrist« som ger kirurgen större manöverutrymme.
På plussidan återfinns även ergonomin. Operatören sitter vid en konsol och tittar på bilden av såret medan instrument och kamera styrs med fotpedaler och två »joysticks«. En nackdel är att operatören inte känner av motståndet i en vävnad. Dessutom tar det relativt lång tid att starta upp inför och stänga ner efter en operation.
Nästan samtliga roboterfarna kirurger LT kontaktat anser robottekniken särskilt lämpad för ingrepp i trånga utrymmen. Möjligheterna att dissekera är goda och skador på nerver och blodkärl reduceras, hävdar man, samtidigt som det är relativt lätt att sy anastomoser. Det kan förklara den utbredda användningen vid prostatektomier, där impotens och inkontinens är kända biverkningar.
Vid Karolinska Universitetssjukhuset – liksom i Malmö och Lund – förs prospektiva register över patienterna. Och Peter Wiklund, vars klinik utnämnts till »Center of Excellence« av robottillverkaren, blygs inte över resultaten.
– De är extremt bra. Vi färdigställer en stor artikel med resultat på patienter som jag har opererat. Av dem har 72 procent bevarad potens inom ett år, säger han.
Hur är det med lokalrecidiv?
– Det är för tidigt att säga något om, man måste följa patienterna över längre tid.
För patienten kan robotassisterad kirurgi betyda kortare vårdtid och mindre smärta i förhållande till öppen kirurgi. De flesta kan enligt Wiklund gå hem dagen efter en prostatektomi. Det är dubbelt så snabbt som vid öppen kirurgi, men inte längre än vid vanlig laparoskopi.
Men resultaten är också väldigt operatörsberoende, menar Peter Wiklund. I dagsläget opererar fyra urologer vid hans klinik: ju mer erfaren, desto bättre kvalitet.
Säger ni det till patienterna?
– Nej. Men alla som kommer till mig opereras av mig. Och den kirurg som har sämst teknik måste ändra den, och då är det inte säkert att skillnaderna blir så stora.
Att döma av en färsk litteraturgenomgång av Kunnskapssenteret i Norge är det vetenskapliga fundamentet svagt för robotledd prostatektomi: »Det finns inga resultat från randomiserade kontrollerade studier som har jämfört de kliniska effekterna vid robotassisterad laparoskopisk prostatektomi med öppen eller laparoskopisk kirurgi«, konkluderar författarna.
SBU Alerts vetenskapliga råd nådde en snarlik slutsats när frågan om robotkirurgi vid radikal prostatektomi togs upp i våras.
– Det fanns för lite material för att vi skulle kunna göra en granskning och uttala oss om metoden. Därför bör den inte användas som rutin inom sjukvården, säger Helen Törnqvist, hälsoekonom och programchef på SBU Alert.
Men evidens kan vara mycket, säger Peter Wiklund. Och han bedömer att randomiserade studier inte kan göras idag eftersom ingreppet visat sig så framgångsrikt.
– Biverkningarna beror på vem som opererar, patienterna vet vad de vill, och jag är helt övertygad om att den här metoden är bättre än andra. Och jag kan inte ljuga för patienten. Därför vore en sådan studie etiskt svår att motivera. Däremot ska vi påbörja en studie som jämför öppen kirurgi i Göteborg med robotassisterad hos oss. Där ska vi också titta på hälsoekonomiska aspekter, säger han.
En randomiserad studie i en tidigare fas av utvecklingen verkar inte heller ha varit ett alternativ.
– Tekniken måste först vara utvecklad, förklarar Wiklund.
För Helen Törnqvist är det svårt att förstå att en randomiserad studie av en ny metod vore oetisk för att den anses framgångsrik.
– Samma argument har använts i andra sammanhang, exempelvis när det gäller östrogen. Många ansåg länge att substitution till postmenopausala kvinnor hade en skyddande effekt på kardiovaskulära sjukdomar till dess att man gjorde en randomiserad studie, säger hon.
Bristen på evidens inom urologin tycks gå igen inom andra specialiteter. Claes Juhlin, verksamhetschef och överläkare på kirurgkliniken i Östergötland, gick igenom litteraturen för »robotic surgery« inför en diskussion med landstingsledningen om inköp av en robot. Han fann 1 270 studier inom allmänkirurgi, gynekologi, öron-, näs- och halssjukdomar, ortopedi, urologi, torax, kärl- och plastikkirurgi.
– Inom kirurgin finns otroligt få vetenskapliga studier. Och konklusionerna är nästan alltid att ingreppet är möjligt att göra och säkert, men att fler studier behövs, säger han.
Men Juhlin anser att Östergötland bör investera i en robot.
– Som universitetssjukhus måste vi vara med i utvecklingen och göra studier på det här fältet, säger han.
Osäkerheten om robotkirurgins kliniska effekter går av allt att döma igen även när det gäller hälsoekonomiska konsekvenser. Per-Anders Abrahamsson, professor i urologi vid UMAS, säger att det i princip inte finns några hälsoekonomiska analyser. Den ovan nämnda norska rapporten refererar en kostnad–nytta-analys från USA 2004 som jämför öppen prostatektomi med laparoskopisk och robotassisterad. Den tog hänsyn till sådant som operationstid, vårdtid, investerings- och driftskostnader och fann att robotassisterade ingrepp var dyrast.
Peter Wiklund tror ändå att metoden är samhällsekonomiskt lönsam med tanke på minskade komplikationer som impotens och inkontinens.
För Akademiska sjukhuset i Uppsala och Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg har kostnaderna emellertid bidragit till att de hittills avstått från att köpa en robot.
– Enligt våra beräkningar medför roboten en extrakostnad på cirka 16 000 kronor per vårdtillfälle jämfört med vanliga laparoskopiska ingrepp, säger Karin Norlén, divisionschef för kirurgkliniken på Akademiska sjukhuset.
Kostnaderna och bristen på vetenskap gör Jan-Erik Johansson, biträdande sjukhusdirektör och professor i urologi vid Örebro sjukhus och medlem i SBU Alert, tveksam till att det köps in så många robotar i Sverige.
– Det kan ta resurser från resten av vården. Tyvärr verkar intresset för att göra randomiserade studier svagt, konstaterar han.
Han beskriver det som ett generellt problem att ny kirurgisk teknik får snabb spridning trots bristfällig utvärdering. Andra exempel är laparoskopin och hypertermibehandling av benign prostatahyperplasi.
Gunnar Ahlberg, överläkare vid kirurgkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och delaktig i träningen av blivande robotkirurger vid sjukhuset, har en förklaring:
– Får man en hammare ser man världen som en spik. Ny teknik är spännande och rolig, den väcker förhoppningar, och många kirurger ser kanske en karriärmöjlighet i ny teknik. Men jämfört med laparoskopin så har robotkirurgin ändå introducerats på ett mer balanserat och genomtänkt vis. Och när det nu blir dags att utbilda nästa generation robotoperatörer är det viktigt att skapa validerade träningsmiljöer, säger han.
– Roboten tillför egentligen bara ett ledat instrument inuti patienten och en tredimensionell bild. Den framtida utvecklingen kan mycket väl innebära en bättre bildåtergivning vid traditionell laparoskopi och handhållna och ledade robotinstrument, det vill säga utan konsolen.
Ansvaret för en robotinvestering ligger på landstingsledningen. Hur motiverades att Region Skåne på kort tid köpt in två robotar?
– Bedömningen som gjordes var att tekniken är under så stark utveckling att det behövs två, säger Karin Christensson, regionens hälso- och sjukvårdsdirektör.
Kan kostnaderna tränga undan andra uppgifter inom vården? Cancervården i Lund har exempelvis nyligen fått restriktioner för läkemedel.
– Jo, men sjukhusen gjorde bedömningen att så inte var fallet. Det var också ett krav från vår sida att så inte skulle ske.
Någon utvärdering av den första roboten gjordes inte innan den andra köptes in. Vore det inte rimligt?
– Jo. Vi bör ställa högre krav på utvärdering i samband med dyra investeringar som dessa. Också när det gäller att säkerställa patientnyttan, säger Karin Christensson. •
Hysterektomioperation vid Universitetssjukhuset i Lund. Roboten, som kostade 12,5 miljoner kronor, används inom flera discipliner. Foto: Ola Torkelsson
