Krigen i Irak och Afghanistan skiljer sig från tidigare väpnade konflikter. Gränserna har blivit mer flytande – mellan stridande parter, mellan soldater och civila, mellan krigszon och icke krigszon. Samtidigt flyttas »frontlinjerna« snabbt.
Det påverkar militärsjukvården. Potentiellt också den svenska, med Sveriges alltmer insatsbetonade försvar.
– Svenska trupper verkar idag främst utomlands och i skarpa lägen. Men frontlinjerna är sällan tydliga, och soldaterna kan råka ut för allt möjligt nästan var som helst. Samtidigt accepterar allmänheten inte förluster. Det ställer ökade krav på militärsjukvården. Sverige samarbetar förstås med andra länder, men vi måste också själva utveckla små och mer mobila enheter, säger stabsläkaren Bertil Starfelt och pekar på USA som ett föredöme när det gäller att transportera hem sårade soldater.
För att se hur USAs militärsjukvård anpassat sig till kriget mot terrorismen besökte Läkartidningen Landstuhl Regional Medical Center, LRMC, i Tyskland, supermaktens största militärsjukhus utanför dess gränser.
Skuggan av kriget märks redan vid flygplatsen i Frankfurt. »Non-stop music – it´s worth fighting for«, berättar en radiovärd för en amerikansk militärkanal när jag sätter mig i hyrbilen. Det tvetydiga budskapet följs av vitsar, information om hemvändande trupper, festligheter vid Thanksgiving och så vidare – allt för att hålla humöret uppe på soldater i förskingringen.
LRMC ligger inbäddat i ett vackert skogsområde i den lilla staden Landstuhl sydöst om Frankfurt och nära den amerikanska flygbasen Ramstein. Sjukhuset etablerades efter andra världskriget för att bereda vård för amerikansk militär stationerad i Europa och dess anhöriga. Sedan kalla krigets slut tjänar LRMC också som primärt sjukvårdscentrum för amerikanska soldater på uppdrag i Europa, sydvästra Asien och Mellanöstern.
Sjukhuset har runt 150 vårdplatser och rymmer ett flertal kliniker. Offer från Gulfkriget, kriget i före detta Jugoslavien, Libanon och Somalia har omhändertagits här. Nu ligger fokus på »Operation Enduring Freedom« – i Afghanistan – och »Operation Iraqi Freedom«.
LRMC är en del av kriget och hårt bevakat. Vägen in mot entrén kantas av skyltar som varnar: »Entry at own risk.« Väl innanför murarna följer en representant från pressavdelningen varje steg jag tar och sitter med vid samtliga intervjuer. Vissa avdelningar är inte öppna för besök, så som den psykiatriska. Önskemålet att träffa en psykiater avvisas med ett bestämt »No, sir«.
Presschefen, Marie Shaw, visar vad hon själv kallar en propagandafilm om amerikansk militärsjukvård och LRMC.
När någon skadas ger stridskamraterna första hjälpen. Från skadeplatsen förs soldaten sedan via ambulans eller helikopter till ett mobilt traumateam, »forward surgical teams, FST,«. Det är ett slags minisjukhus nära fronten med ett trettiotal personer, kirurger, ortopeder, anestesiologer och assistenter av olika slag. FST förflyttar sig med lastbilar och kan inom 60 minuter vara i funktion och utföra akuta ingrepp för att stabilisera en patient inför vidare transport inom ett par timmar.
Nästa vårdnivå utgörs av så kallade combat support hospitals med olika kirurgiska specialiteter, omkring 250 vårdplatser och sex operationssalar vardera. Soldaterna stannar max tre dygn här innan de återgår till fronten eller flygs vidare till LRMC.
Sedan Irakinvasionen i mars 2003 har LRMC mottagit omkring 6500 skadade soldater från Irak, både amerikanska och soldater från andra länder i koalitionen. Från Afghanistan har det kommit omkring 500. Till detta ska läggas 30000 soldater från de två länderna som fått vård av andra orsaker, exempelvis depression – den fjärde vanligaste diagnosen.
Enligt CNN, som refererar till USAs försvarsdepartement, har runt 22000 amerikanska soldater sårats i Irak och 2900 har dött.
Förlusterna är betydligt större än i något annat krig landet deltagit i sedan Vietnamkriget. Samtidigt tyder mycket på att andelen sårade som överlever ökat. Enligt New England Journal of Medicine dog 30 procent av alla skadade i andra världskriget. I Vietnam och Gulfkriget hade siffran fallit till 24 procent. I Irak och Afghanistan är den nere på 10 procent.
Ännu är det för tidigt att entydigt förklara resultaten, menar Stephen Flaherty, chef för den allmänkirurgiska avdelningen vid LRMC. Han pekar dock på ett antal betydelsefulla förbättringar, men ökad mobilitet är den viktigaste.
– Det tar i genomsnitt 24 till 30 timmar för en skadad soldat från Irak att nå Landstuhl. I Vietnamkriget kunde det ta uppemot 45 dagar att nå en motsvarande tertiär vårdnivå – som förut ofta var ett krigsfartyg. Genom bättre teknologisk utrustning kan vi nu transportera även relativt instabila patienter betydligt tidigare i luften och flytta dem snabbare bakåt i vårdkedjan. Flygen från Irak till Landstuhl är som små intensivvårdsavdelningar med bärbara ventilatorer, maskiner för att analysera blodprov, ultraljud och så vidare, och de bemannas av särskilt utbildad personal, Critical Care Air Transport. De finns också tillgängliga för helikoptertransporter i Irak, förklarar han.
De mobila, frontnära vårdlagen, FST, har också medverkat till ett bättre och snabbare omhändertagande, menar Flaherty. De har tillkommit på senare år för att erbjuda tidig vård av skadade, inte minst soldater i snabbrörliga förband som ofta befinner sig bakom frontlinjen.
Skyddsutrustningen har också blivit bättre. Alla soldater bär keramiska skyddsvästar över bröstkorgen, vilket kan ha reducerat antalet direkt dödliga skador, menar Flaherty.
Däremot tvivlar han på att skadepanoramat förändrats. De vanligaste skadorna orsakas fortsatt av skjutvapen, granater och explosioner. I första hand är det extremiteterna som drabbas i form av bränn- och splitterskador med metallfragment som tränger in i mjukdelarna.
Principerna för det medicinska omhändertagandet liknar till stor del vården av patienter med multitrauma inom civilsjukvården, förklarar Flaherty. Det är »damage control« som gäller, det vill säga att skadorna opereras i flera steg.
– Ofta utvecklas såren under resans gång, vilket gör att samma åtgärder ofta upprepas vid nästa vårdinstans, säger Flaherty.
Nytt är däremot användningen av rekombinant koagulationsfaktor 7, för att stoppa blödningar, och färskt blod.
– Förr användes mer blod än plasma. Men vår erfarenhet är att de ska ges i lika stora delar, en till en, eftersom många multitraumatiserade soldater utvecklar koagulationsstörningar tidigt i förloppet, inte minst på grund av samtidig nedkylning och acidos. Generellt har vi blivit mer uppmärksamma på dessa problem och mer aggressiva i den initiala behandlingen, »the golden hour«.
En annan faktor som förbättrat omhändertagandet är övervakningen av patienterna. Det sker via ett elektroniskt system – Joint Patient Tracking Application, JPTA – ett slags elektronisk journal för att hålla kontroll över de skadade och för att planera vården. Journalen upprättas vid första vårdinstans med Internetuppkoppling.
– Förut sköttes journalföringen på papper, och i hälften av fallen var de försvunna när patienten kom till sjukhus. Nu vet vi flera timmar i förväg vilka som kommer, var de befinner sig, skadornas omfattning, vad som har gjorts och var patienterna ska placeras. Med JPTA kan vi i efterhand också kontrollera var i vårdkedjan ett eventuellt fel begåtts och dra lärdom av det. Varje vecka har vi videokonferenser med läkare i Irak, Afghanistan, härifrån Landstuhl och rehab- och brännskadesjukhusen i USA då vi går igenom olika fall.
En potentiell nackdel med mobila sjukvårdsteam nära fronten är risken att personalen förolyckas. Men Stephen Flaherty känner bara till en läkare som avlidit. Och efter många år i militärens tjänst på olika positioner tror han att en 10-procentig mortalitet är ungefär så lågt det går att komma.
– De som dör gör det ofta efter trauma mot skallen. De är mycket svåra att rädda.
En lägre mortalitet är positiv. Men hur går det går för dem som nu överlever på längre sikt?
– Frågan är för tidigt väckt, svarar Stephen Flaherty. Klart är att också rehabiliteringen kommer igång tidigare än förut med den nya organisationen.
