Svårt att definiera beprövad erfarenhet

– Jag tycker inte att det är särskilt svårt att veta vilken metod eller behandling som ska användas. Både i grund- och specialistutbildningen undervisas det om behandling av olika tillstånd. Vi har numera ett begrepp som heter bevisbaserad medicin som innebär att det ska finnas ett vetenskapligt underlag för rekommendationer om behandling. Socialstyrelsen har också riktlinjer och rekommendationer om prioriteringar av nya behandlingar vid de vanligaste sjukdomarna, säger Lars Wallentin, professor i kardiologi.
Ofta anger riktlinjerna rekommenderade basbehandlingar, men också ett urval av andra behandlingar som läkaren kan välja beroende på situation. Hela tiden tillkommer helt nya behandlingar som kompletterar de gamla metoderna, men många gånger är de bara marginellt bättre än de äldre, menar Wallentin.
– Här har läkaren en frihet att välja mellan flera behandlingar. Ofta är den senaste behandlingen mycket dyrare och det blir upp till det egna landstinget att prioritera.
Trots rekommendationer kan behandlingarna variera kraftigt. Från sjukhus till sjukhus, från norr till söder. Detta illustreras av data från det nationella kvalitetsregistret Riks-HIA, som har uppgifter över patienter som behandlats för hjärtinfarkt. Ett exempel är kranskärlsröntgen vid akut hjärtinfarkt, som rekommenderas som bästa behandling i nationella riktlinjer. Bara 30 procent av patienterna i Västernorrland fick kranskärlsröntgen under 2002 medan 77 procent av patienterna i Uppsala fick denna behandling.
– Det finns alltid sjukhus och läkare som tar upp vissa nyheter och behandlingar snabbare. Sedan finns den stora medelgruppen som ändrar först när de nya behandlingarna är mer säkerställda. I sista hand har vi de som har svårare att ta till sig ny kunskap och acceptera förändringar, säger Wallentin.

Vad innebär då lagens skrivning om att sjukvårdspersonal ska arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet? Var går gränsen mellan en godkänd och en otillåten metod? När det gäller den första parametern, vetenskap, är det i första hand Socialstyrelsen som avgör. När myndigheten ska värdera en behandlingsform eller praxis kallas experter in.
– De bedömer vad det finns för vetenskapliga belägg för metoden. De söker igenom vetenskaplig litteratur och använder bland annat underlag från Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Ibland finns det medicinska riktlinjer att ta hänsyn till, antingen på nationell eller europeisk nivå. Därefter görs en samlad bedömning, säger Torsten Mossberg, medicinalråd på Socialstyrelsen.
Naturligtvis, betonar Mossberg, är värderingen inte lätt eftersom vetenskaperna ändras med tiden. För varje tidpunkt måste en ny granskning göras. Men det finns inga tydliga kriterier för metodurvalet, varje bedömning görs av experterna.
– För det mesta är det kristallklart hur underlaget ska tolkas, säger Mossberg.

Evidensbaserad vård är ett uttryck som används av SBU. Det betyder att vården ska grundas på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag. När SBU gör kunskapsöversikter kring vilka metoder som är bäst för varje behandlingsområde i vården, till exempel fetma eller astma, används en strikt metodik för att värdera studier.
– Finast i rang är randomiserade kontrollerade studier med blindning utan för stort bortfall och med tillräckligt lång uppföljningstid. Vissa studier sållas bort direkt, till exempel om de saknar kontrollgrupper eller har för kort uppföljningstid. Vi rangordnar dem sedan i högt, medelhögt och lågt bevisvärde. Mot bakgrund av detta formulerar vi sedan slutsatser, säger Ingemar Eckerlund, hälsoekonom och projektledare vid SBU.

Lagen innehåller även en annan parameter, »beprövad erfarenhet«. Den har dock inga skarpa gränser, menar Maria Jacobsson, jurist på tillsynskansliet på Socialstyrelsen.
– Beprövad erfarenhet innebär sådana metoder som används inom vården och anses vara verksamma. Det som läkarkollektivet anser vara en inarbetad praxis kan innefattas här. Man kan säga att det man lär sig under läkarutbildningen är grunden. Sedan utvecklas givetvis erfarenheterna allt eftersom forskningen går vidare, säger Jacobsson.
Hur lång tid denna praxis ska ha använts är inte klarlagt. Inte heller vilka professioner som ska ha prövat dem och hur länge. I förarbetena till propositionen finns ingen närmare tolkningshjälp – däremot finns en hänvisning till Alternativmedicinkommitténs huvudbetänkande (SOU 1989:60). Betänkandet hänvisar till ett svar som Socialstyrelsen gett till en enskild läkare 1976. I svaret står det: »När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas självklart erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande underlaget för att en behandlingsmetod accepteras medan de teoretiska och/eller experimentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara begränsade.«
Torsten Mossberg anser att det aldrig går att ringa in exakt vad beprövad erfarenhet står för – det ligger utanför det exakta och vetenskapliga.
– Det är inte kvantifierat på något sätt. Jag tror ändå att det är naturligt att det är läkarna som står för den kliniska erfarenheten, givetvis i samarbete med sjuksköterskor och andra vårdgrupper, säger Mossberg.

Anders Rane, professor i klinisk farmakologi vid Karolinska institutet, tycker att begreppet ibland är svårt att tolka. Han översätter det med empirisk kunskap.
– Mycket bygger på erfarenheter sjukvården fått under lång tid. Ett exempel är acetylsalicylsyra som utvecklades redan på 1800-talet. Ingen ifrågasätter läkemedlet trots att det aldrig gjordes studier. Innan ett nytt smärtlindrande medel lanseras idag krävs ordentlig forskning. Ett annat exempel är flera kirurgiska ingrepp som smugit sig in och blivit rutin. Alla är inte prövade.
En kunskap som bygger på »tradition och så man brukar göra« är Anders Hernborgs definition. Han är distriktsläkare vid Hyltebruks vårdcentral i Halland och ifrågasätter begreppet.
– Vetenskap och evidensbaserad medicin är man någorlunda överens om, men beprövad erfarenhet är svårare. Det står för en kollektiv ståndpunkt i bemärkelsen »det här brukar gå bra«, så begreppet är inte tydligt, säger Hernborg.
Därför tycker han att den enskilde läkaren ska vara försiktig med att grunda sitt handlande på egen individuell erfarenhet.
– Om till exempel en AT-läkare är osäker är det bäst att rådfråga en mer erfaren läkare.
Han säger att det alltid kommer att finnas ett »gap« där det saknas strikt vetenskapligt underlag för mycket av det läkarna gör.
– Ta en målare som målat flera hus. Han märker att en sorts färg gör att han måste måla om huset efter något år. En annan färg visar sig hålla bättre. Här går målaren på egen inhämtad kunskap.
Men i högkvalificerad vård kan ju ett misstag vara ödesdigert – har du ett tydligare råd att ge till en ung läkare?
– Det är viktigt att veta att om evidens saknas måste beprövad erfarenhet i form av kollektiv erfarenhet styra det vi läkare gör. Lika viktigt är att man är skeptisk mot den individuella erfarenheten, säger Hernborg.