De risker som kan finnas med privat drift av offentligt finansierade sjukhus kan undanröjas i entreprenadavtalen, hävdar bland andra Socialdepartementet, som skriver i sin promemoria: »Kvalitet i vården avgörs av vårdavtalens utformning och inte av driftsformen.«
Socialdepartementet menar att skillnader i vårdens medicinska kvalitet inte kan knytas till ägar- eller driftsform och hänvisar till erfarenheter från Socialstyrelsens tillsynsverksamhet.
Johan Carlson, chef för Socialstyrelsens tillsynsavdelning, säger visserligen att de inte har sett något som talar för att just ägarformen skulle ha betydelse för antal »Lex Marior«.
– Men vi har inte studerat den aspekten. Vi gör inga kvalitetsstudier, säger Johan Carlsson.
Det är mycket som ska fungera för att få till konkurrens och kvalitet i en entreprenad. Landstingen behöver ha kompetens att formulera hela uppdraget, jämföra anbud och i ett avtal täcka in allt som ska utföras. Det man inte kan formulera riskerar man att heller inte få.
Det handlar också om att ha ersättningssystem som får önskad effekt, modeller som belönar också kvalitet. Hälsoekonomer brukar säga att »betalar man för sängar så får man sängar, betalar man för antal läkarbesök så får man många läkarbesök«. Men hur beställer man kvalitet?
Det handlar också om att kunna se vad man får för pengarna. Då måste man kunna följa upp, utvärdera och jämföra resultat och kvalitet.
SKLs (Sveriges Kommuner och Landsting) arbete med öppna jämförelser har tagit fart de senaste åren, men är i sin linda.
Diskussionen inom läkarkåren kring öppna eller slutna kvalitetsregister säger något om hur svårt det är att tolka och jämföra resultat. Kvalitetsregistren täcker heller inte hela sjukvårdens verksamhet.
Finns det idag beställarkompetens, ersättningsmodeller och utvärderingssystem för att upphandla en så komplex verksamhet som ett helt akutsjukhus?
– Jag tror att det kan bli bättre än idag, men man lär sig också genom att göra saker. Bra på att beställa vård blir man genom att göra det. Men uppföljningar har vi varit alldeles för dåliga på. Vi måste satsa på uppföljning, kvalitetsjämförelser och att utveckla ersättningsmodeller och IT-system som underlättar uppföljning och kvalitetsjämförelser, säger Joakim Pettersson (kd), politiskt sakkunnig på Socialdepartementet.
Är förutsättningarna tillräckligt bra idag?
– På de allra flesta håll är de det, men beställarkompetensen kan säkert skilja sig åt i olika landsting.
Statskontoret anser att det är svårt att finna standardiserade ersättningsmodeller för högspecialiserad vård som kräver nära samarbete med forskning och utveckling. Men det är inget argument för att förbjuda landstingen att lägga ut sjukhusvård eller regionsjukvård i privat drift, enligt Joakim Pettersson.
– Landstingspolitikerna måste agera oerhört klokt och jag känner förtroende för att de gör det. Idag finns det inget landsting som planerar att sälja ut regionsjukhus. Jag har inte fått några sådana signaler. Stopplagen omöjliggjorde att delar av regionsjukhusen knoppades av och alla delar av ett regionsjukhus är inte av så komplex natur att de inte kan handlas upp i alternativ regi, säger Joakim Pettersson.
Både Läkarförbundet och Vårdförbundet är för att stopplagen avskaffas, trots att de ser problem med upphandlingsförutsättningarna.
Vårdförbundet skriver i sitt remissvar att »förmågan att mäta kvalitet framstår som alltmer avgörande för vårdens framtida styrning. Det är därför av stor vikt att arbetet med att ta fram kvalitetsmått som speglar vårdens komplexa verksamhet ges en hög prioritet«.
Förbundsordförande Anna-Karin Eklund tycker att förutsättningarna kan bli bättre.
– Att vi inte har kompetens idag, det vill jag inte säga, men vi har mycket kvar att göra. Det finns för få kvalitetsregister som tar hänsyn till hela vårdens komplexitet.
Traditionella kvalitetsregister fokuserar på enskilda diagnoser. Bra metoder att följa upp till exempel vården av multisjuka äldre, som upptar en stor del av sjukvårdens kostnader, finns det lite av.
– Om vi verkligen vill upphandla vård utifrån kvalitet så finns det ju inte tillräckliga förutsättningar för det idag, anser Anna-Karin Eklund.
– Vi har inte riktigt den styrningen, det är mycket ekonomi.
Men det gäller hela vården, inte bara sjukhusvården, anser hon.
– Är sjukhus mer komplexa än primärvården eller vården av äldre? Det tycker inte jag. Vården på ett sjukhus är inte mer komplex än vården av den som har stora behov i primärvården i ett geografiskt område. Vi vill inte ha någon särlagstiftning för olika delar av sjukvården.
Inte heller Läkarförbundets ordförande Eva Nilsson Bågenholm tror att det idag finns tillräckligt bra beställarkompetens, ersättningsmodeller och utvärderingssystem för att upphandla hela akutsjukhus.
– Jag tror egentligen inte att det gör det. Det finns ingen vana. Det här är något man måste lära sig och ta in kunskap om, innan man sätter igång, för upphandlingen är oerhört viktig. Det finns naturligtvis en risk att landstingen inte vet vad de får för pengarna, säger Eva Nilsson Bågenholm.
När stopplagen avskaffas får ett privatdrivet landstingssjukhus också ta emot patienter som betalar privat, exempelvis försäkringspatienter. Socialdepartementet anser att det är rimligt att den privata vårdgivaren får sälja »överkapacitet« till försäkringsbolag förutsatt att landstingets krav på bland annat tillgänglighet och kvalitet är uppfyllda.
Läkarförbundet är positivt; detta kan avlasta den offentliga vården.
– Vi vill att det offentliga uppdraget är så stort att invånarna inte har behov av privata sjukförsäkringar. Men om privatpersoner och företag ändå köper försäkringar ska privat drivna sjukhus kunna ta emot dem, säger Eva Nilsson Bågenholm.
Men detta får inte inkräkta på den offentligt finansierade vården vid samma sjukhus, tillägger hon.
Eller som andra uttrycker det: det får inte uppstå »gräddfiler« på bekostnad av landstingens patienter.
Hur ska det undvikas då?
– Upphandlingen måste vara tydlig. Om man inte utför det offentliga uppdraget ska man inte få ta emot privatpatienter, säger Eva Nilsson Bågenholm.
Tillbaka alltså på avtalet och de förutsättningar som idag inte riktigt finns.
– Det är nästan ett moment 22, säger hon.
Går det att se vilka prioriteringar en entreprenör har gjort?
– Det är jag tveksam till. Det är jättesvårt.
Men Läkarförbundet vill ändå tillåta så kallad blandad finansiering. Hur går det ihop?
– Man måste pröva sig fram och dra lärdom av det som redan finns och se hur man kan skilja grupperna åt.
Också Vårdförbundet anser att riskerna med så kallad blandad finansiering ska undvikas genom skickliga upphandlingar. En god och säker vård på lika villkor och efter behov kan säkras genom avtalsvillkor, ersättnings- och uppföljningssystem samt en hög beställar- och utvärderingskompetens hos landstingen, enligt Vårdförbundet, som också konstaterat att detta inte finns ännu.
Men Vårdförbundet ser inte överkapacitet som en avlastning för vården. Överkapacitet ska undvikas. Med skickliga upphandlingar bör det bli balans mellan behov och kapacitet, anser Vårdförbundet.
Fackförbundet Kommunal och landstingen Västerbotten och Dalarna är uttryckligen emot att privat finansiering blandas in på ett offentligt finansierat sjukhus.
Kommunal anser det »mycket oroande« att förslaget »tar så lätt« på frågan om blandad finansiering. Ledig kapacitet ska användas till de patienter som står i kö, annars hotas grundprincipen om likabehandling och att enbart medicinska behov ska styra. Kommunal menar att även »överkapacitet« vid ett offentligt finansierat sjukhus i huvudsak har finansierats av skattemedel – försäkringspatienten behöver bara täcka marginalkostnaden plus viss vinst – och det är fel att skillnader i betalningsförmåga ska avgöra vem som får utnyttja den kapaciteten.
Landstinget Dalarna ser en risk för rekryteringsproblem om hälso- och sjukvårdsföretagen »binder upp arbetskraft vars kompetens riktas mot icke prioriterade områden«. I stället borde överkapacitet användas för att uppfylla vårdgarantin, menar Dalarna.
Inte heller SKL, som skiftar politisk ledning först i mars, tycker att sjukhus som drivs på uppdrag av landsting ska få ta emot försäkringspatienter. Om det ändå blir tillåtet vill SKL ha en regel i Hälso- och sjukvårdslagen om att prioriteringsordningen inte får brytas av privatfinansierade patienter.
