Hösten 2005 reste en svensk patient, Joakim Alpgård, till en klinik i Schweiz för att få hjälp att avsluta sitt liv. Sedan en bilolycka 1999 var han totalförlamad och bunden till respirator. Joakim Alpgårds tillvaro efter olyckan och resan till Schweiz skildrades i en uppmärksammad tv-dokumentär i januari 2006. Nu har Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik beslutat om ändrade riktlinjer vid ställningstagande till att avstå från och avbryta livsuppehållande behandling. Med de antagna ändringarna hade Joakim Alpgård inte behövt resa till Schweiz, menar delegationens ordförande Niels Lynöe, som är professor i medicinsk etik på Karolinska institutet i Solna.
– Under förutsättning att en läkare är villig att hjälpa den aktuella patienten att på dennas begäran avsluta sitt liv, och att de kriterier uppfylls som vi har beslutat om i riktlinjerna, ska en läkare kunna söva patienten för att sedan stänga av respiratorn. Det gäller även för patienter som inte är i livets slutskede och där behandling medicinskt sett skulle kunna gagna patienten, säger Niels Lynöe.

Det är dock inte fallet Joakim Alpgård som lett till att delegationen nu sett över riktlinjerna, vilka har gällt sedan 1991. Orsaken är att patienterna har fått en allt starkare lagstadgad rätt inom hälso- och sjukvården, säger Niels Lynöe.
– Det handlar om en balans mellan patientens rätt att själv få bestämma över sin vård och läkarens ambition att alltid rädda liv och inte skada. Då måste respekten för patientens rätt att tacka nej till fortsatt behandling väga tyngst, säger Niels Lynöe.
De riktlinjer som kom 1991 var de första som innehöll skrivningar om läkarens rätt att avsluta livsuppehållande behandling i situationer där behandlingen inte längre gagnar patienten, och att avstå från inledande behandling då det är uppenbart att behandlingen inte kommer att gagna patienten. Då kom även Socialstyrelsen med riktlinjer för under vilka omständigheter en behandling kunde avbrytas eller inte sättas in. Avslutande av behandling gäller, enligt 1991 års riktlinjer, svårt sjuka patienter i livets slutskede. Beslutet om att avbryta behandlingen tas normalt i samråd med nära anhöriga. I praktiken har det kommit att även gälla exempelvis svårt sjuka dialyspatienter, som själva vill avsluta sin behandling.

Den viktigaste förändringen nu är, enligt Niels Lynöe, dels att även beslutskapabla patienter har rätt att avstå från livsuppehållande behandling, dels att det även ska gälla patienter som vårdas i respirator. Till skillnad från exempelvis dialyspatienter, som åtminstone under en viss tid har möjlighet att ångra sig, handlar det då om ett oåterkalleligt beslut. Idag är det inte ovanligt att respiratorbehandling avbryts, men då handlar det om medvetslösa patienter och då allt hopp om förbättring är ute.
– Vi betonar i de nya riktlinjerna patientens beslutskapacitet, och då patienten inte är beslutskapabel att läkaren ska respektera patientens tidigare uttryckliga önskemål i tal eller skrift i ett eventuellt livstestamente. Vi menar att det innebär somatisk tvångsvård att påbörja eller fullfölja en behandling mot patientens uttryckliga önskan, vilket också är i strid mot svensk lag. Förutom svårt traumaskadade patienter kan de nya riktlinjerna komma att tilllämpas för patienter med svåra lungsjukdomar, med ALS och andra mycket svåra sjukdomar.
– Jag vill inte gå så långt som att säga att det är läkarens skyldighet att i sådana fall alltid följa patientens önskemål om att få avbryta sin behandling och få hjälp med sedering, men riktlinjerna ger ett stöd för de läkare som väljer att göra det.

Niels Lynöe menar att delegationens riktlinjer grundar sig i vetenskap och berövad erfarenhet, och därför kan betecknas som okontroversiella. Han tror inte heller att läkare som följer dessa förändrade riktlinjer löper någon risk att drabbas av negativa påföljder.
– Vi har fört informella diskussioner med Socialstyrelsen inför de ändrade riktlinjerna. I dagsläget är jag övertygad om att en läkare som agerar utifrån riktlinjerna inte skulle anmälas till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Men visst vore det en hjälp om Socialstyrelsen kunde backa upp våra riktlinjer i sina egna meddelandeblad.
– Det här handlar ju inte om dödshjälp, det är en fråga som vår delegation inte har några befogenheter att fatta beslut om. Läkarassisterat självmord förutsätter en lagändring och vi vill inte på något sätt uppmana läkare att bryta mot svensk lag.

Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik har dock även fått frågan om läkarassisterat självmord på agendan, genom att Läkaresällskapets nämnd bett delegationen genomföra en enkät bland läkare om uppfattningen i den frågan. 1 200 specialister inom sex specialiteter, där frågan kan uppkomma i det dagliga arbetet, har fått svara på hur de ser på läkarassisterat självmord under vissa specifika förutsättningar. Resultatet av den undersökningen ska vara klart hösten 2007.

Specialiteterna ska själva komplettera nya riktlinjer

De nya etiska riktlinjerna vid ställningstagande till att avstå från och avbryta livsuppehållande behandling är hälften så många som de tidigare riktlinjerna. Syftet är att olika medicinska specialiteter utöver dessa själva ska ta fram egna riktlinjer, anpassade till respektive specialitet. Några huvuddrag i delegationens riktlinjer är:
• Läkaren bör respektera en beslutskapabel och välinformerad patients önskan om att livsuppehållande behandling inte inleds och att redan inledd behandling avslutas. Det gäller även tidigare uttryckt önskan. Beslutet ska respekteras oavsett om patienten befinner sig i livets slutskede eller i ett tillstånd där medicinsk behandling medicinskt sett skulle kunna gagna patienten.
• Finns det inte muntliga eller skriftliga direktiv om patientens önskan, bör läkaren samråda med närstående för att ta reda på vad patienten skulle ha önskat sig.
• När det handlar om patienter som vårdas för självmordsförsök ska läkaren avstå från att respektera patientens önskemål om att få dö, till dess att en psykiatrisk bedömning skett.
• Vid oviss prognos ska livsuppehållande behandling alltid inledas, men avbrytas om den visar sig inte gagna patienten.
• Avbryts livsuppehållande behandling ska patienten erbjudas palliativ vård, oavsett om patienten befinner sig i livets slutskede eller önskar avsluta livsuppehållande behandling av en kronisk sjukdom