Jag träffar Staffan Bergström mellan ett flyg från Tanzania och ett flyg till Malmö.
Några dagars andhämtning på kontoret på avdelningen för internationell hälsa, ICHAR, på Karolinska institutet i en pressad kalender. Det blir en handskakning och »Hej och välkommen« i farten medan han skyndar in i sekreterarens rum. Ganska snart står det klart att Staffan Bergström hamnar i en alldeles egen klass när det gäller arbetskapacitet. Kolleger vittnar om en person som stiger upp vid fyratiden, jobbar till midnatt och håller tiotals doktorander igång samtidigt som hans egen forskning pågår med full kraft. Hans egen devis, med glimten i ögat, säger allt: »Att dö utvilad, det vore inte bra.« Pappershögarna är halvmeterhöga på hans skrivbord. Det enda som bryter av mot massorna med böcker och rapporter är en och annan träfigur.
– Den där är från Moçambique, säger han och pekar. Jag får så mycket. Doktoranderna släpar med sig saker hela tiden, säger han och det brunbrända ansiktet spricker upp.
Det höga arbetstempot har gett resultat. Staffan Bergström kallas i dag för skandinavisk »nestor« av internationellt arbete inom reproduktiv hälsa. Lovorden haglar över hans arbete. Arbetet har haft en och samma linje: hur ska kvinnor undvika att dö i graviditetskomplikationer och förlossnings- och abortrelaterade sjukdomar? På senare år har han ägnat forskning åt att fundera över hur utrustning, hygienregler och inte minst utbildning kan förbättra situationen på afrikanska landsbygdskliniker. Den akuta bristen på läkare gör att många kvinnor dör i komplikationer under förlossningen.
Staffan Bergström är en av dem som tagit fram en utbildningsmodell i Moçambique som tränar vårdpersonal, bland annat barnmorskor, till att bli »técnicos de cirurgia« (läs mer på sidan 1022). Som chef för kvinnokliniken vid Universitetssjukhuset i Maputo lade han grunderna för utbildningen, som tränar »icke-läkare« till att utföra kejsarsnitt och andra större kirurgiska ingrepp.
– Från 1984 och fram till 2006 har vi utbildat 62 stycken operatörer. De är absolut inga barfotaläkare. Vi har intervjuat och sett vad de har för utbildning i bagaget. I botten har alla utbildning som »medical assistants«, sköterskor eller motsvarande, i snitt 2,6 års utbildning. Därefter har de 7,6 års yrkesverksamhet och därpå vår treåriga utbildning med två års teori och ett års praktik. En vanlig svensk specialistutbildning är normalt kortare än dessa tretton år.
Liknande utbildningar finns även i Malawi och Tanzania och operatörer finns i dag inom ortopedi, obstetrik, urologi, käk-, plastik- och allmänkirurgi. Till en början kom kraftiga protester från läkarna, som kallade försöken för »substandard care«. I dag låter det annorlunda. Vetenskapliga studier av operatörernas kunskaper, till exempel kring kejsarsnittsresultat, visar att kvaliteten är lika god som hos obstetriker.
– Vi har följt de utbildade. Jag har inte varit med om ett enda patientfall som har kunnat kopplas till oskicklighet. Tusen kejsarsnitt gjorda av specialister och tusen av dessa icke-läkare hade exakt samma utfall. Det är säkert provocerande för läkare att se att de gör ett lika bra jobb.
Om vi blickar en generation framåt tror han att även Sverige tvingas att välja en liknande utbildningsmodell. Allt fler äldre och multisjuka ger ett högre tryck på sjukvården, som samtidigt tampas med ekonomiska problem. Bristen på allmänläkare, psykiatrer och geriatriker blir alltmer påtaglig. Att importera läkare från fattiga länder i Afrika och Asien ser han som etiskt fel. »Braindrain och plundring« kallar han fenomenet, som är ett hot mot den globala hälsan. Rika länder måste utbilda sina egna, menar han.
– Jag tror att världen måste lära från dessa länder och korttidsutbilda operatörer. Vi kommer inte ha råd att utbilda läkare som vi gör i dag utan snarare korta läkarutbildningen. Jag kan tänka mig att utbildningskostnaden för en specialist är två–tre miljoner kronor. Man måste även se på kostnadseffektiviteten: kostnaden är bara en tredjedel för »técnicos de cirurgia« jämfört med vad en vanlig läkare skulle ha kostat, säger han och hänvisar till en hälsoekonomisk studie som han gjort tillsammans med ekonomer från University of Michigan.
Det finns andra motsvarigheter till »técnico de cirurgia« i Moçambique, som Sverige kan lära av, menar han. Till exempel »técnico de pediatria«, som är snabbutbildad vårdpersonal som blir tekniskt kunniga inom barnområdet. Dessutom finns »técnico de psiciatria«, som är vidareutbildade erfarna sjuksköterskor, som gör ett terapeutiskt arbete där psykiatrer inte finns. Psyk-syrror, kallar han dem.
Egentligen tycker han inte att det är så märkligt att läkares arbete delegeras till icke-läkare. Titta på narkossköterskorna, utbrister han.
– I Sverige har vi lärt oss att de självständigt kan sköta narkos även vid komplicerade kirurgiska ingrepp.
Detta gäller även internationellt, menar han, och pekar på en global studie i över hundra länder som har visat att narkos sker utan läkare vid över hälften av alla stora kirurgiska ingrepp, ett mönster som syns även i USA.
– Moçambique är det första landet i världen där barnmorskor nu vidareutbildas till att göra kejsarsnitt.
En konsekvens av att allt färre läkare behövs i framtiden, eftersom de ersätts med operatörer, blir enligt honom att läkaren får den övervakande ledarrollen medan icke-läkaren blir utföraren. När han arbetade som mödravårdsöverläkare i Maputo var det just i rollen som övervakare, eller »senior«, som är hans benämning.
– Vi var sex läkare totalt som skötte översynen av 50000 förlossningar årligen. Operatörerna gjorde jobbet.
Han tror inte att det är någon fara för att läkaren tappar kunskaperna om denne inte får »öva« i såret.
– Läkarna måste givetvis göra vissa operationer för att hålla kunskaper vid liv. Samtidigt utvecklas tekniken. Man kan träna på att göra till exempel palpationer och vissa kirurgingrepp i simulator.
Staffan Bergström är medveten om att utbildningsfrågan är hyperkänslig i läkarkretsar. Han hamnade i oväntade konflikter redan när idéerna lanserades i afrikanska länder. Men han är van vid att utmana omgivningen; ibland överdriver han till och med för att få gehör, säger folk omkring honom. Under årens lopp har han retat upp ansvariga även i Sverige, bland annat på Sida, som han ansåg hade en överdriven satsning på familjeplanering.
– Man måste ha tålamod och våga diskutera även laddade frågor. Det handlar om mödrars överlevnad. Det dör en moder i minuten alldeles i onödan och världen har ingen bra modell för hur problemet ska lösas.
Att det blev just u-landsmedicin och gynekologi har att göra med insikter han fick någon gång under gymnasieåren och Paris-händelserna 1968, där världsengagemanget tog fart. Forskningsintresset har hela tiden funnits med i bakgrunden, under åren har han kunnat teckna en karta med levnadsmönster hos mödrar och foster. Till exempel har han forskat kring genitala infektioner hos kvinnan och hur de påverkar sjukdomar under graviditeten, men också hur de kan orsaka död hos fostret. Mest tid har han ägnat åt fostervattnets infektionshämmande mekanismer och hur dessa hänger samman med exempelvis fosterdöd, lågviktsbörd och tillväxthämning.
Efter många år i tredje världen ser han livet på ett annat sätt. Ödmjukheten har infunnit sig. De där allra första bilderna av skottskadade kvinnor och nyfödda med granatskärvor, som han fick se som ung läkare på Frelimo-sjukhuset i södra Tanzania, sitter dock kvar. Likaså de starka ögonblicken av kriget i Angola 1975, under hans första och mest krävande arbete i ett fattigt land. Paradoxalt nog har åren gjort honom ännu mer hoppfull och optimistisk.
– Det händer mycket som är positivt och det gör mig hoppfull när det gäller mödrars överlevnad. Men mycket återstår.
