»Så gott som allt ska upphandlas«

Ett landsting som vill följa lagen kan inte bara överlämna driften av exempelvis en vårdcentral till de anställda. Uppdraget att driva vårdcentralen måste upphandlas. Andra eventuella intressenter måste få chansen att konkurrera om uppdraget. Det följer av Lagen om offentlig upphandling, LOU 6 kap 2 §.
LOU tillåter visserligen så kallad direktupphandling, men då måste det röra sig om ett »lågt värde« och man räknar då in hela avtalsperioden. Syftet är undvika orimliga kostnader: själva upphandlingen ska inte kosta mer än det som upphandlas. Det finns inget fastställt belopp för vad som är lågt värde, men två till fem basbelopp har diskuterats. I vissa fall har upp till tio basbelopp diskuterats, enligt Nämnden för offentlig upphandling, NOU. Det som räknas är hela avtalsperioden. Tio basbelopp är idag 403000 kronor, ett belopp som ett vanligt vårdavtal aldrig håller sig inom. Till exempel är en privatläkares årliga omsättning två, tre miljoner och avtalsperioden vanligen tre år.
Direktupphandling kan också få ske av »synnerliga skäl«. Och det ska tolkas restriktivt, enligt NOU. Det kan till exempel handla om en force majeure-liknande situation.

I praktiken är avknoppning i form av direktupphandling därför utesluten när det gäller en vårdcentral, ett sjukhus eller en del av ett sjukhus. Slutsatsen blir att vårdavtal måste upphandlas i konkurrens.
Att det finns en rad exempel på otillåten direktupphandling inom sjukvården är en annan sak.
– Så gott som allt ska upphandlas, men det finns två situationer där man slipper, säger Christian Fischerström, tidigare jurist på Läkarförbundet och numera landstingspolitiker för moderaterna i Stockholm.
Han satt med i Utredningen om sjukvårdsupphandling, som kom med sitt betänkande 1999.
De två situationer han talar om skulle falla helt utanför LOU, eftersom man då kan se det som att det inte finns något att konkurrera om.
Den ena situationen är landstingens så kallade samverkansavtal med läkare och sjukgymnaster, som ger rätt att gå på den nationella taxan. Regeringsrätten bedömde förra året (mål 5789-04) att ett samverkansavtal med sjukgymnaster i Västa Götaland inte skulle ses som ett upphandlingskontrakt, ett avtal om köp av tjänster. Det skulle i stället ses som ett beslut att ansluta sjukgymnasterna till ett offentligt system där villkoren är fastlagda och parterna inte kan avtala om annat. Därför behövdes ingen upphandling, enligt domstolen.

Den andra situationen som Fischerström kan tänka sig är fri etablering inom ett givet system där villkoren, ersättning och uppdrag fastställts.
– Då finns det, om det är fri etablering, inget att konkurrera om.
Den så kallade Hallandsmodellen kan vara exempel på en sådan modell, se LT nr 7/ 2006. Liknande planer finns nu för primärvården i Östergötland och Stockholm.

Det avgörande är alltså om det är fri etablering, enligt Fischerström. Då uppstår inte konkurrens förrän i ett senare skede, när patienterna väljer vårdgivare. Christian Fischerström kan då tänka sig att en personalgrupp kan knoppa av utan upphandling om detta sker för att verka inom ett sådant system med fri etablering. Avknoppningen skulle då inte innebära ett uppdrag eller ett löfte om en viss omsättning, utan endast rätten att etablera sig.