– Det vi vet kommer att ske är att vi får en mer likartad praxis i landet, säger Anna Sohlberg, Socialstyrelsens projektledare för bröstcancerriktlinjerna, apropå vad de nya riktlinjerna kommer att medföra.
Det säger hon mot bakgrund av den effekt som riktlinjerna för hjärtsjukvården haft sedan de kom 2001 och 2004.
Arbetet med de nationella cancerriktlinjerna, som presenterades i början av april, har lett till värderingsförändringar inom cancervården. Det har funnits ett motstånd mot prioriteringsarbete av typen »Vi behöver inte prioritera för vi är en så viktig verksamhet«. Men under arbetet har experterna i faktagrupperna ändrat inställning, berättar Anna Sohlberg, och hon får medhåll av Torbjörn Malm, projektledare för riktlinjerna för kolorektal- och prostatacancer. Prioriteringsarbete handlar inte i första hand om att välja bort utan om att se till att rätt åtgärd riktas till rätt patienter.
– Våra främsta experter i faktagruppen börjar se poängen, säger Anna Sohlberg.
Jan-Erik Damber, professor i urologi och ordförande för faktagruppen för prostatacancer, kommenterar:
– Prioriteringar är väldigt svårt, och eftersom cancer är en livshotande sjukdom är det ännu svårare. Men inom cancervården kan man ändå sortera lite grann. Det som fått hög prioritet är de väldigt svårt sjuka patienterna och till exempel den palliativa vården, medan de nya dyra medicinerna med en begränsad effekt fått något lägre prioritet. Samtidigt är utveckling av nya mediciner nödvändig. Det är oerhört svåra överväganden. Men man måste också ställa kostnader och effekt i relation till den totala bilden av cancervården. Hur mycket resurser kan tas till ett nytt läkemedel i relation till övrig cancersjukvård? Det har för mig i alla fall varit nytt.
Omotiverade skillnader i praxis har kommit i dagen. Störst är de när det gäller behandling av prostatacancer. Det kan möjligen förklaras av att sjukdomen utvecklas långsamt, att patienterna hinner avlida av andra orsaker och att det därför är svårt att följa upp resultaten. Praxis skiljer sig inte bara mellan landsändar, utan mellan kliniker och till och med mellan läkare på samma klinik. Det gäller till exempel i vilken utsträckning man vid nyupptäckt cancer satsat på prostatektomi och strålbehandling eller om man valt att avvakta tills symtom visar sig. Botande behandling visar sig ha använts i varierande och på vissa håll för liten utsträckning.
Vad gäller män under 65 år med lokaliserad cancer fick 93 procent av patienterna i landstingen Kalmar och Jämtland botande behandling år 2004, medan siffran för Östergötland bara var 66 procent, enligt det nationella Prostatacancerregistret.
– På vissa håll har vi säkert också använt för mycket kurativ behandling. Det har nog berott på en osäkerhet hos professionen, säger Damber.
Nu ska valet av behandling styras enligt en viss systematik baserad på risken att dö i förtid på grund av cancern i kombination med förväntad överlevnad.
När det gäller palliativ behandling vid lokalt avancerad prostatacancer finns också stora skillnader. För patienter med en förväntad överlevnad på över fem år bör riktlinjerna leda till att användningen av kastration, såväl kirurgisk som medicinsk, minskar. Istället ska strålning i kombination med antiandrogener användas.
– Det ger bättre livskvalitet. Man har säkert på vissa håll använt kastrationsbehandling för mycket, säger Damber.
För bröstcancervården innebär riktlinjerna bland annat att ingen bröstcancerpatient ska behöva opereras utan tillgång till så kallad sentinel node-teknik, som hindrar onödiga ingrepp i lymfkörtlarna och därmed besparar patienterna smärta och besvär i armarna. Här kan behövas utbildning, utbyggd verksamhet eller att patienter skickas till andra orter.
– Vi vet att många landsting måste förändra sin verksamhet, säger Sohlberg.
Ett annat exempel är att läkemedlet Herceptin rekommenderas till bröstcancerpatienter med anlaget HER2. Herceptin kan minska risken för återfall och öka livslängden. I det korta perspektivet går kostnaderna upp. I konsekvensanalyser förra våren visade det sig att läkemedlet användes väldigt olika i landet, till exempel mycket i Uppsala men restriktivt i Östergötland.
Riktlinjerna innebär också att vissa åtgärder sorteras ut. Till exempel ska operationsområdet inte rakas före operation vid kolorektalcancer, eftersom det ökar infektionsrisken. Likaså ska tarmrengöring inte ske före operation av koloncancer eftersom det ökar komplikationsrisken. Daglig omläggning av operationssår bör heller inte göras.
Fler än 100 läkare och sjuksköterskor har arbetat med att ta fram riktlinjerna. För ett år sedan kom en preliminär version. Ute i landsting och regioner analyserades då vilka förändringar som skulle behövas för att följa dem. Det innebär att arbetet med att implementera riktlinjerna redan kommit en bit på väg.
– Nu måste regionerna jobba vidare med att ompröva sina vårdprogram, som är lite mer detaljerade, säger Malm.
Riktlinjerna ska följas upp av Socialstyrelsen. En given roll kommer kvalitetsregistren att spela. Numera finns kvalitetsregister för alla tre tumörgrupperna. En del nya indikatorer är framtagna, och andra är redan inlagda i registren. Om ett eller två år kan resultaten avläsas.
