Lägsta möjliga pris på läkemedel var ett av de statliga målen när den norska apoteksmarknaden öppnades för nya aktörer. Men sett i backspegeln har prisfallet på generikapreparaten inte blivit så stort som väntat, anser myndigheter. Priserna till kunderna är för höga. Generikan har däremot varit en lyckad affär för de tre stora apoteks- och grossistkedjor som dominerar marknaden. Vinstmarginalerna är stora; vissa år har de tjänat 250 miljoner kronor på lagen om utbytbarhet av dessa läkemedel, enligt beräkningar av norska Legemiddelverket. Men det norska branschorganet Apoteksforeningen gick nyligen till attack mot uppgifter i pressen om höga läkemedelspriser.
Samtidigt som den nya apotekslagen infördes 2001 kom även lagen om utbytbarhet av generika. Apoteken blev tvungna att informera kunden om att byta till ett billigare preparat. Detta skulle spara pengar för staten – och patienterna.
Men den nya apotekslagen innebar inga restriktioner för starka intressen mellan apotekskedjor och grossister då detta skulle skapa en stark »köparmakt« från apotekens sida.
Tre internationella apotekskedjor steg in i Norge och tog över 93 procent av marknaden. Det var företagen Alliance, som ägs av grossisten AllianceUnichem, Apotek1, som ägs av grossisten Apokjeden, och Vitus Apotek, vars ägare är grossisten Norsk Medisinaldepot. Dessutom finns fristående apotek och offentliga sjukhusapotek.
– Denna koppling mellan ägarna är orsaken till att grossisterna inte har några motiv att sänka sina priser, menar Øystein Langgåt, senior rådgivare inom ekonomi på Legemiddelverket.
Grossisterna kan med andra ord köpa in billigt, men sälja dyrt till apoteken, och hämtar in vinster eftersom det är samma kaptalintressen. Då grossist och apotek har samma ägare hamnar vinsten i samma ficka. Kunden är förlorare, men också staten som tappar i intäkter på de statligt subventionerade läkemedlen, så kallade »blåreseptordningen«, se faktaruta.
– Detta medför att myndigheterna måste reglera priserna på ett mer direkt sätt jämfört med våra grannländer. Att apotekskedjorna agerar så här är väntat eftersom de är kommersiella aktörer som vill optimera sina egna vinster, fortsätter Langgåt.
Därför ligger idag apotekens stora förtjänst i att sälja just generika.
Inne på Apotek1 i Gallerian mitt i centrala Bergen är det fullt med folk. Det är en varm majdag mitt i veckan och föräldrar, ungdomar och pensionärer strosar omkring i lokalen där flaggor och skyltar om »sval fotkräm« och »kom-ihåg-plåster« hänger från taket. Apotek1 ingår i Apokjeden, som är den största kedjan i Norge med 224 apotek. 2005 redovisades det bästa resultatet någonsin för kedjan; förra årets resultat är ännu inte offentligt. Bättre marginaler på generiska läkemedel, hygienartiklar och egenvårdsprodukter var en orsak, hette det i pressmeddelandet. För att öka vinsten försöker apoteket att trigga personalen att sälja vissa generikaläkemedel, där Apotek1 har pressat priserna gentemot grossisten, menar apotekschefen Eli Bjørke-Hellerslien.
– Om kedjan klarar av att byta 80–90 procent av läkemedlen till den billigaste produkten får det lokala apoteket 0,1–0,25 bonus. Av detta går 15 procent till ett gemensamt personalkonto som kan användas till sociala saker, julbord och sådant, säger hon.
Samtidigt påpekar hon att det inte blir så mycket för de 15 anställda, bara 1 500–2 000 kronor att dela på per månad.
Resultatmål för försäljning finns för varje apotek, men apotekschefen vill inte säga hur målet ser ut för Gallerians apotek.
– Marginalerna mellan olika apotek kan variera från 20 till 30 procent beroende på hur försäljningen ser ut och om du har patienter med mycket dyra läkemedel, säger Eli Bjørke-Hellerslien.
Apotekschefen berättar att hon tillsammans med personalen pratar om hur de kan få upp omsättningen. Mersälj, stavas det. Det handlar om att plussa till varor som kunden kan behöva.
– Till exempel om kunden ska ha klorhexidin försöker vi fråga om han också behöver sterila kompresser. Samma gäller för steroidsalva på recept, då vi undrar om han också vill ha fuktighetskräm, vilket kan behövas vid eksem. Vi har gott vetenskapligt stöd i detta, menar hon.
Kring kassan ligger resestorlekar av tandkräm, hudkräm, plåsteraskar och första hjälpen-väskor, lätt för kunden att lägga ned i varukorgen.
– Vi försöker göra dagen bättre för patienten. Vi försöker att tänka för kunden, och också sälja mer. Vi ger även råd om hur de till exempel ska sticka in en spruta eller använda inhalatorn, säger apotekschefen.
Debatten om de »nya« apoteken har hettat till i Norge under det senaste året. Inte bara ägarstrukturen utan också prisläget på läkemedel har fått reaktioner.
Det började med att Legemiddelverket förra året gjorde en nordisk jämförelse av priserna på generikan i en utredning. Resultatet visar att i Sverige och Danmark är priserna på vissa läkemedel 50 till 75 procent lägre jämfört med Norge. I analysen ingick de billigaste generiska preparaten på marknaden, läkemedel som står för 90 procent av omsättningen. För dessa läkemedel finns ett statligt prisregleringssystem, det så kallade »trinnprissystemet«, se faktaruta nedan. Systemet infördes i syfte att reducera statens och patientens kostnader för dessa läkemedel. Kortfattat innebär systemet att prisavdrag görs stegvis på apotekens priser under det första året efter att konkurrens uppstått.
Legemiddelverkets utredning visade att apotekskedjorna/grossisterna drivit på trinnprissystemet, vilket till en del fått ned priserna. Men analyser av inköpspriser och marginaler i distributionsled visar att trinnprismodellen inte reflekterar över den faktiska konkurrensen mellan leverantörer – inte heller de priser och rabatter som leverantörerna erbjuder marknaden. Avansen, det vill säga vinsten, kan ibland ligga på upp till 200 procent för vissa generiska preparat. Legemiddelverket har insyn i priserna, men har inte tagit sig tid att göra analyserna.
Varför inte?
– Vi har inte genomfört något systematiskt arbete med att kartlägga utvecklingen i grossisternas marginaler på läkemedlen över tid. Men det kan bli aktuellt, säger Øystein Langgåt.
Visserligen har staten sparat pengar för patienterna genom systemet, men det är ett »stelt« system, anser Øystein Langgåt.
– Ett system där man fastställer ett pris utan att ta hänsyn till marknadsfunktioner blir väldigt styrt. Priserna löper inte efter utbud och efterfrågan som i till exempel Danmark, säger han.
Norska staten har börjat dra öronen åt sig igen när det gäller läkemedelspriserna. Den statliga Riksrevisionen ska det närmaste året göra en genomgång av läkemedelsmarknadens priser. Nya krav på avdrag i trinnprissystemet är också att vänta. Helse- och omsorgsdepartementet skickade 25 juni ut ett betänkande på remiss om ytterligare avdrag på generika med 70 miljoner norska kronor och reducerade förmåner för patienter med 15–45 miljoner kronor. Ett alternativ, skriver departementet, till reducerade trinnpriser är att ytterligare reducera apotekens förtjänst.
Anne Markestad, ordförande i Norges farmaceutiske forening, är kritisk till det statliga trinnprissystemet i sig, som hon anser inte alls främjar konkurrens. Hon föreslår ett annat system.
– Idag är det bara fokus på varupriset och grossisterna stoppar för mycket pengar i egen ficka. Vi skulle hellre vilja se en modell med »service-fees« som finns i till exempel Schweiz, och innebär att apoteket får betalt utifrån de tjänster de utför, säger Markestad.
Där får det enskilda apoteket exempelvis en viss summa för recepthantering, lite mer för generiskt byte, en ersättning för utleverans av metadon och så vidare. Dessutom tycker hon att staten bör fundera på att hitta andra offentliga mekanismer för att få ned priserna till nytta för kunderna.
Hon säger att apoteken naturligtvis vill styra in kunderna på de generika de tjänar mest på. Dessutom hör hon talas om säljambitioner i form av »piskor« och »morötter«. Morötter innebär olika kampanjmål om att sälja ett visst antal förpackningar av ett särskilt märke en viss månad. Piskan är att sätta upp resultatmål per månad för att få personalen att göra ett gott säljjobb, som i sig blir ett incitament – men lyckas man inte hotar personalneddragning.
– Vi ser ju hur personaltätheten stadigt sjunker på apoteken, en evig effektiviseringsprocess. Det är mindre fokus på fackkunskaper, mer på säljande, säger Markestad.
