Det stora hindret för fler små aktörer är LOU, Lagen om offentlig upphandling, som snarast hämmar utvecklingen. Den privata verksamheten inom vård och omsorg har ökat sedan början av 90-talet, men koncentrerats till stora vårdbolag, vilket främst beror på upphandlingslagstiftningen, konstaterade Delegationen för mångfald i vården i sitt betänkande, som presenterades i juni.
Betänkandet anger tre alternativa lösningar:
Upphandlingsreglerna i 6 kap LOU för vård och omsorg lyfts ut och görs till en särskild lag som förenklas och anpassas efter landstings och kommuners behov. Det tydliggörs när upphandling är ett måste och hur sociala kriterier bör tillämpas.
Förtydliga LOU och öka möjligheterna till direktupphandling, det vill säga utan konkurrens.
»Runda lagen« genom fritt val, modeller där också resursfördelningen påverkas av medborgarnas val. Ett exempel är Vårdval Halland (se LT nr 26–27/2007).
– Vårdval Halland är ett bra exempel där man inte upphandlar, sa Inger Schörling, delegationens ordförande, vid presskonferensen.
Delegationen, som ser många fördelar med detta tredje alternativ, påpekar dock att det ännu inte rättsligt prövats.
För att en valfrihetsmodell ska fungera bra behövs det dock betydligt bättre kvalitetsuppföljningar för att de enskilda individerna ska kunna avgöra vad som är ett bra val, påpekar delegationen.
Politisk stabilitet i villkoren är också viktigt, och som exempel på motsatsen angav Inger Schörling Stockholmslandstinget, där villkoren ändrats varje mandatperiod.
Längre avtalsperioder, till exempel fem–tio år, skulle också gynna mindre aktörer och personal som »knoppar av«. Stödstrukturer av typen Praktikertjänst behövs också.
Idag hämmas de små aktörerna på många sätt. Att lägga ett anbud i en konkurrensupphandling är komplicerat.
– Det är en konst i sig, sade Schörling.
Enligt delegationen är LOU ett oklart »juridiskt paradis« som gynnar de resursstarka anbudsgivarna.
Att lägga ett anbud kostar 50 000–100 000 kronor.
– Vi har råkat på flera exempel där man valt att inte lägga anbud för man mäktar inte med det.
Upphandlingarna gynnar också de större genom sin fokusering på pris och på det direkt mät- och jämförbara. Sådant som mindre, lokalt förankrade aktörer kan tillföra är sällan konkurrensfördelar.
– De lokalt förankrade företagen har annan tillgång till kulturellt och socialt kapital och står för mera långsiktighet. Man mobiliserar också frivilligt arbete i större omfattning, sade Inger Schörling.
Vid presskonferensen medverkade även Lotta Säfström, direktor för Stora Sköndal, som lyfte fram en annan fördel med enskilda vårdgivare, nämligen att de kan ta uppdrag från både kommun och landsting. »Tant Annas« behov av hemtjänst och vård kan tillgodoses i samma organisation.
– Samma människa kokar havregrynsgröt och ger insulinspruta.
Håkan Wittgren, chef för Praktikertjänsts hälso- och sjukvård, lyfte vid presskonferensen fram problemet med att upphandlingskravet strider mot Hälso- och sjukvårdslagens regel om rätt till fast läkarkontakt.
– Ingen vågar satsa när man efter tre–fyra–fem år riskerar att satsa sitt uppdrag.
För ett år sedan förlorade två vårdcentraler i Trollhättan som ingick i Praktikertjänst sitt uppdrag efter en, som han säger, lotteriliknande upphandling. Kvalitetskraven uppfylldes genom kryss i rutor och vinnarna valdes slutligt ut genom »en blind prutning på priset«. Alla läkare vid de två vårdcentralerna slutade.
– Och 20 000 patienter blev utan läkare. Om man knoppat av och byggt upp en verksamhet i många år så följer man inte glatt och ledigt med till ett annat företag, säger han.
Håkan Wittgren skulle helst se ett nationellt familjeläkarsystem som i Danmark och Norge, men tycker i andra hand att initiativen i primärvården i Halland och Stockholm går i »rätt riktning«.
Delegationen tillsattes för ett drygt år sedan av den förra regeringen, men dess arbete avbröts i halvtid av den nya regeringen. Betänkandet heter SOU 2007:37 Vård med omsorg – möjligheter och hinder.
