Beslutet om ett nytt husläkarsystem med fri etablering klubbades på landstingsstyrelsen den 26 juni i Stockholms läns landsting. Vårdval Stockholm, som satsningen kallas, införs från den 1 januari 2008. Ett system som enligt politikerna ska göra det lättare för patienterna att själva välja husläkare och vårdcentral. Landstinget auktoriserar mottagningar inom primärvården utifrån vissa kriterier. Det innebär en rätt att erbjuda primärvård på villkor som landstinget sätter upp, vilket innebär fri etablering. Därför behövs ingen upphandling, menar landstinget. Det första steget är auktorisera husläkare, barnavårdscentraler och fotsjukvård, som ska vara inne med ansökningar senast 31 augusti; senare bjuds mödravårdscentraler och logopeder in.
Men Stockholms läkarförening kallar Vårdval Stockholm för »hybridmodell« – en alltför centralstyrd sådan och långt ifrån den kundvalsmodell som finns i till exempel Halland (se Läkartidningen nr 26–27/2007). Detta lyfts fram i ett yrkande som lades fram inför beslutet.
– Man låter någon annan än kunden bestämma kvaliteten. Då är det inte längre ett kundvalssystem utan i stället är det beställaren som sätter kvaliteten, säger Thomas Flodin, ordförande i föreningen.

Läkarföreningen är även kritisk mot den detaljreglering som finns i systemet, där landstinget till exempel ställer krav på öppettider, hur många läkare som måste vara anställda och krav på att ha telefon, fax och e-mail. Med språkbruk om »beställare«, »uppdrag« och »part« som finns i modellen »vill läkarföreningen hålla öppet om inte lagen om offentlig upphandling behöver följas«, skriver man i yrkandet.

Christina Torstensson, tf sjukvårdsdirektör i landstinget, svarar på kritiken genom att säga att uppdraget med beställar- och utförarmodell kvarstår, något som politikerna tryckte tydligare på i det senaste budgetdirektivet. Anledningen till att systemet är »detaljrikt« bygger på den samlade erfarenhet som finns, förklarar hon:
– Det finns behov av att reglera minimikrav för att det gagnar patienten. Sedan kan varje verksamhet utveckla hur man vill förbättra detta. Varje år kommer vi att ompröva hur detaljorienterade kraven ska vara när vi ser hur verksamheterna växer fram.
För de vårdgivare som blir godkända i auktorisationen gäller ersättningsregler som ska kopplas till patientens val, bland annat en åldersrelaterad peng för varje invånare som listar sig hos en doktor eller mottagning. Ersättningssystemet består av två delar – en fast och en rörlig. Nu vill politikerna öka den rörliga delen till cirka 60 procent. Den rörliga delen innebär bland annat ersättning per besök med en grundersättning för besök hos läkare, en grundersättning för besök hos sjuksköterska, en annan för kurator/psykolog, extra ersättning för besök som kräver tolk, för besök i hemmet och för utfärdande av vårdintyg.

Ersättningsreglerna blev dock aldrig presenterade i förväg för oppositionen och andra aktörer inför beslutet den 26 juni. Stockholms läkarförening är kritisk till att den pressade tidsplanen kring införandet lett till för lite dialog – och för många oklarheter i den färdiga planen.
– Vi hade helst sett att man flyttade fram införandet till 1 mars 2008 för att det finns många luckor. När det gäller ersättningsreglerna är vi oroliga för att de riskerar att slå hårt mot de verksamheter som har andra regler i dag. I framtiden tar man bara hänsyn till ålder på patienten och inte alls till socioekonomisk bakgrund i ersättningen. Vi tycker därför att det borde finnas omställningsbidrag i övergången. En annan fråga är vilka regler som ska gälla för utbildningstjänster på vårdcentraler, säger Thomas Flodin.