En åldrande befolkning, ökade sjukvårdskostnader och ett växande gap mellan resurser och möjligheter. Politiker i många länder söker svar på samma fråga: Hur kan kvaliteten och effektiviteten i vården öka? Och vad kan göras för att minska regionala skillnader i behandlingsresultat?
»Payment for performance«, lyder ett allt vanligare svar.
Tanken är, enkelt uttryckt, att med ekonomiska incitament få läkare och annan vårdpersonal att arbeta mer evidensbaserat, att belöna kvalitet snarare än kvantitet.
Intuitivt tilltalande? För patienten är det nog mindre intressant att vårdgivaren får betalt efter antal besök eller operationer än efter resultatet – att infektionen läkt ut eller att en ny höft faktiskt fungerar.
Först att introducera P4P var USA, följt av Storbritannien. Nu ligger även Sverige i startgroparna med två pilotprojekt, ett i nordöstra Skåne, det andra förmodligen i Mälardalen. De vänder sig i huvudsak till primärvården och samfinansieras av staten och Läkemedelsindustriföreningen. Målet är att se om kvaliteten i diabetes- och hjärtsviktsvården kan höjas genom en ekonomisk bonus.
–Alla kan bli vinnare, patienterna, vården och industrin, säger Bodil Ericsson från Sveriges Kommuner och landsting, koordinator för projekten.
Någon enhetlig definition av P4P finns inte. Ibland belönas de som når goda resultat, andra gånger finns även piskor inbyggda i form av avdrag för dem som lyckas sämst. I vissa fall är det ekonomiska lockbetet att kvaliteten skall förbättras, oavsett utgångsläge, i andra fall handlar det om att uppnå specifika mål.
I Storbritannien lanserades P4P, eller Quality and outcomes framework (QoF) som det kallas där, år 2004 för nästan alla familjeläkare. Systemet ger bonus för uppnådda resultat, som ett komplement till grundersättningen, baserad på kapitation. QoF står för mellan 25 och 30 procent av den samlade intäkten och har gett ett betydande ekonomiskt lyft – i genomsnitt med 23 procent. Omvänt har kostnaderna för staten ökat mer än förväntat och regeringen har övervägt att införa ett tak på den resultatbaserade delen.
–Innan QoF infördes var många familjeläkare hårt belastade och redo att sluta. Därför krävde British Medical Association, BMA, mer pengar och det gick regeringen med på under förutsättning att en prestationsbaserad ersättning infördes. Vi sa ja eftersom vi var säkra på att våra läkare levererar en god vård och arbetar evidensbaserat. Regeringen gjorde en annan bedömning och därför ökar kostnaderna nu, säger Linda Millington, presschef på BMA.
De brittiska familjeläkarna driver egna företag och det står dem fritt att arbeta under QoF eller inte. Enligt Millington har dock nästan samtliga sagt ja. QoF innehåller en lista med ett 140-tal kvalitetsindikatorer som täcker vården för 10 kroniska sjukdomar, men också vårdens organisation och patienternas upplevelser. Läkaren – eller kliniken om flera arbetar tillsammans – rapporterar resultaten och för varje indikator tilldelas en viss poäng allt efter hur väl målen uppnåtts. Det kan handla om huruvida kliniken för ett register över alla patienter med cancer eller inte (se Tabell för fler exempel). Maximalt utdelades 1050 poäng år 2004 och varje poäng ersättes med 76 £ (för 2005 fick de 125 £).
En undersökning från 2004, nyligen publicerad i New England Journal of Medicine, visade att familjeläkarna i genomsnitt uppnådde 96,7 procent av de kliniska poängen – mot förväntade 75 procent. Enligt Millington har siffrorna härefter förbättrats ytterligare. Samtidigt har kraven höjts och nya indikatorer tillkommit.
Men har vårdens kvalitet också förbättrats? Det har den, misstänker Martin Roland, professor i allmänmedicin vid universitetet i Manchester och en av dem som forskat mest kring effekterna av QoF.
–Våra mätningar från 1998 och framåt visar att kvaliteten förbättrats successivt och snabbare efter QoF än förut. Det är ingen tvekan om att systemet påverkar läkarnas beteende – de arbetar för att få fler poäng. Effekterna av det prestationsbaserade ersättningssystemet är dock relativt begränsade och varierar. I områden med låg socioekonomisk status är effekterna mindre än i de mer välbärgade, säger han.
De geografiska skillnaderna var emellertid små. Och Martin Roland tror inte att systemet ökat skillnader i hälsoläget mellan olika områden.
–Men egentligen vet vi ganska lite om den samlade effekten. Systemet introducerades tyvärr rakt över hela landet på en gång utan att det fanns en baslinje att jämföra med. Dessutom finns det kvalitetsaspekter på vården utanför de områden som nu registreras, säger han.
Ett annat problem som Roland och andra lyfter fram är riskerna för så kallad gaming, det vill säga att läkare uppnår högre poäng genom att exkludera patienter som irrelevanta utifrån vissa kriterier. Som regel är detta helt rimligt och enligt regelboken – till exempel en terminalt cancersjuk patient som inte fått sitt kolesterolvärde kontrollerat. I andra fall kan det dock handla om fusk för att dryga ut inkomsterna.
–Våra mätningar tyder på att sex procent exkluderas, och det tycker jag nog egentligen verkar ganska okej, säger Martin Roland.
För att motverka missbruk gör beställarna slumpmässiga kontroller av klinikerna. Resultaten av dessa är emellertid, i motsats till klinikernas resultat för de olika indikatorerna, inte offentliga.
QoF har även inneburit ökade utgifter för läkarna i form av ny teknik och extra personal som skall sköta den administrativa bördan. Utöver kostnadsspiralen för staten, bristen på evidens och riskerna för fusk har en del läkare invänt mot tendensen att »byråkratisera medicinen«, att begränsa det kliniska rådrummet samt att yrkesetiken undermineras genom ökat fokus på populationen snarare än på den enskilda patienten. Men centralt inom det brittiska läkarförbundet är man nöjda.
–Nu får vi betalt för att göra sådant som verkligen minskar sjuklighet och dödlighet. Alla tvingas arbeta systematiskt. Men för många är det små förändringar eftersom de redan arbetade så från början, säger Laurence Buckman, familjeläkare och vice ordförande i General Practioners Committee inom BMA.
I USA har P4P fått ett ganska stort genomslag. Både offentliga och ca hälften av alla privata sjukvårdsförsäkringsbolag använder systemet. Men drivkrafterna tycks något annorlunda än i Storbritannien. USAs sjukvård är i grunden marknadsbaserad och på senare år har kostnaderna rusat i höjden med årliga ökningar på runt 8 procent.
Problemet avspeglas i utformningen av P4P-systemen på flera håll: de som lyckas bäst belönas ekonomiskt, de som presterar sämst straffas med avdrag. Tyglarna har stramats åt.
Men fungerar det? I en ledarkommentar i New England Journal of Medicine i början av året skrev Arnold Epstein från Harvarduniversitetet att det finns en uppenbar rationalitet bakom P4P, men att det vetenskapliga stödet är magert. Bara en studie har undersökt kostnadseffektiviteten, data kring effekten varierar och vissa studier har observerat förbättringar i dokumentationen – utan klara förändringar i underliggande vårdkvalitet. Ändå sprids ersättningssystemet.
Om Payment for performance var en terapi, skulle dess snabba utbredning ha betraktats som prematur, sammanfattar Epstein.
