Nog klagas det över svensk sjukvård. Men generellt håller den hög kvalitet. I ett internationellt perspektiv är den också kostnadseffektiv. Det har i princip uppnåtts utan att läkare eller annan vårdpersonal haft ekonomiska incitament för att göra sitt bästa. »If it ain´t broke, don´t fix it«?
–Det huvudsakliga problemet idag är fokuseringen på produktion snarare än på resultat. Därför är det viktigt att prova nya modeller, säger Bo Lindblom, chef för Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsavdelning. (Se Socialstyrelsens lägesrapport i Faktarutan på nästa sida för ett konkret exempel på avigsidorna.)
Läkarförbundets ordförande, Eva Nilsson Bågenholm, delar Lindbloms inställning.
Politiskt verkar det inte heller vara kontroversiellt att testa nya ersättningsmodeller. Tanken stöds av den nya regeringen och av socialdemokraterna.
Landstingen kan idag själva utforma hur ersättningen skall se ut. Formerna varierar över och innanför länsgränserna. I primärvården förekommer ofta en fast del baserad på antalet listade patienter (kapitering) och en rörlig del per besök. På senare år har nya modeller med inslag av mål och prestationer provats. Halland har infört en vårdpeng – ju färre patientbesök utanför närsjukvården, desto lönsammare för vårdgivaren där patienten är listad. I Stockholm har vissa specifika aktiviteter ersatts, som medverkan i diabetesregistret, eller uppnådda mål, som tillgänglighet.
Men enligt Bo Lindblom har försöken ofta skett ad hoc och utan en systematisk analys. Därför måste försöken som rör P4P utvärderas ordentligt, menar han. Det blir en av Socialstyrelsens uppgifter.
Att en bransch som i övrigt vinnlägger sig om att vara evidensbaserad vet så relativt lite om effekterna av ekonomiska styrmedel kan tyckas lite märkligt.
–Vetenskapligt är det ett svårfångat område. Dessutom har intresset inte varit så stort, kommenterar Lindblom.
I den skånska delen av P4P-projektet skall runt 20 vårdenheter, både privata och offentliga, delta. Den ekonomiska bonusen gäller behandling av hjärtsvikt och användning av RiksSvikt, ett fyra år gammalt nationellt register. Registrets senaste årsrapport visar att anslutningen ännu är relativt låg och att många patienter inte får rätt behandling, trots tydliga nationella riktlinjer.
–Tanken är att belöna förbättringar, inte uppnådda mål, säger Bodil Ericsson från SKL. Vilka indikatorer som skall mätas avgör registerhållarna och lokala representanter. I princip kommer det att handla om att registrera patienter och att aktivt använda data. Dessutom är patientens uppfattning viktig.
Regeringen och Läkemedelsindustriföreningen, Lif, skjuter vardera till 7,5 miljoner kronor. SKL står för extra personal som det administrativa merarbetet kräver.
Idén till projekten väcktes av Lif under de trepartssamtal (industrin, hälso- och sjukvården samt olika myndigheter) som den tidigare regeringen initierade för att stärka den svenska konkurrenskraften. En konklusion från samtalen var att ökat kvalitetsarbete i den svenska hälso- och sjukvården är en förutsättning för en framgångsrik läkemedelsindustri.
–För oss är det intressant att de läkemedel som ger bäst behandlingsresultat får en större användning, säger Anders Blanck, vice VD för Lif. När det gäller hjärtsvikt kan sannolikt en stor del av patienterna nå behandlingsmålen med generiska preparat, men för vissa patienter krävs nya läkemedel. Då kan det behövas en ekonomisk premie för att jobba lite extra med dem. Payment for performance-modellen kan tydligare visa på värdet av dessa nya läkemedel för vården och för patienten.
Handlar det inte bara om att ni vill att vården skall förskriva fler läkemedel?
–Nej, projekten handlar om att förbättra alla delar av vården. Men om vården mäts på kvalitet i form av behandlingsresultat finns även en morot för industrin att ta fram bättre mediciner. Dessutom kan samarbetet mellan vården, industrin och akademin i förlängningen stimuleras.
Få lär ha invändningar mot att kvaliteten i vården ökar. Men går det att mäta kvalitet på ett adekvat och rättvist sätt?
–Det är förstås den svaga punkten. Här finns en risk för »gaming« som man sett i England, men också för att områden som inte mäts nedprioriteras, säger Bo Lindblom.
–Nyckelfrågan är hur god vård definieras. Det kan handla om sådant som patientsäkerhet, jämlikhet och effektivitet. Jag tror att kvalitet måste mätas mångdimensionellt. Men något enkelt koncept finns inte och all fokus på kvalitet just nu framstår som något slags religion.
Dessutom betvivlar Lindblom att satsningar på kvalitet och effektivitet räcker för att överbrygga gapet mellan vad som kan göras inom vården och vad samhället har råd med. Men den andra lösningen, att prioritera och begränsa vården, är politiskt svårare att gå fram med, anser han.
Tillkomsten av nationella register är ett led i denna strävan efter kvalitet och effektivitet. Men vilka belägg finns för att registren förbättrar behandlingen?
–Det är svårt att säga. Vi kan ju inte göra några randomiserade studier, säger Lars Wallentin, kardiologiprofessor i Uppsala och ansvarig för Riks-HIA. Men arbetssättet ute på klinikerna har förändrats, särskilt sedan registret blev öppet. Och under RiksHIAs tio år har dödligheten på sjukhusen efter en hjärtinfarkt halverats. De sjukhus som arbetar aktivt med registren har lägre dödlighet.
Hur bonusen i P4P-projekten – maximalt 50 000 kronor per år – fördelas får varje vårdenhet själv avgöra, enligt Bodil Ericsson.
Är det rimligt att läkare får extra betalt för att göra sitt jobb?
–Det finns ackordlösningar på hela arbetsmarknaden. Skillnaden för oss i vården är att det riskerar att gå ut över patienterna. Därför är det avgörande att effekterna av nya modeller utvärderas, säger Eva Nilsson Bågenholm, Sveriges läkarförbund.
