En rundringning som Läkartidningen har gjort till tio landsting visar att kostnaderna för utomlänspatienter på många håll ökar, till exempel i Östergötland, Uppsala, Örebro och Västerbotten. I andra landsting är kostnadsbördan konstant.
Tyngst är det för ortopedin. Olle Svensson, enhetschef på ortopedkliniken i Umeå, Västerbottens läns landsting, är oroad över utvecklingen. När han går igenom fakturorna för det första halvåret märker han att årets pengar redan är slut för den budgetpost som ska täcka utomlänspatienter, dels de som faller under vårdgarantin, dels de som utnyttjar det fria vårdvalet.
– Budgeten ligger på 1,7 miljoner kronor för januari till juni i år, men vi har redan räkningar på runt 4 miljoner. Det mesta gäller vårdgarantin, säger Olle Svensson.

Till sista maj i år hade 36 ortopedpatienter remitterats för utomlänsvård genom vårdgarantin, betydligt fler än förra året. För hela landstinget var det sammanlagt 50 patienter. I landstingets kö väntar totalt 4000 personer för olika åtgärder, och kön har som vanligt vuxit efter sommaren. För tillfället väntar exempelvis 25 ortopedpatienter på utomlänsvård genom vårdgarantin, enligt Kia Lundgren, biträdande verksamhetschef på ortopedkliniken.
– Juni, juli och augusti stänger ju Sverige och all elektiv vård. Den kortaste väntetiden för ortopedi är just nu cirka 30 veckor, säger Kia Lundgren.

Flera ortopeder som Läkartidningen talar med tar upp problemet med den strukturförändring som pågår i landet, som tillsammans med vårdgarantin gjort att de mindre specialinriktade, ofta privata, klinikerna tagit över allt mer av höftproteskirurgi från universitetssjukhusen. Under 2004 och 2005 visar uppgifter från Svenska höftprotesregistret att antalet utomlänsopererade höfter ligger på cirka 2000 per år och antalet opererade höfter »inom länet« på cirka 15000.
Olle Svensson tar upp ett annat problem: de som utnyttjar vårdgarantin för att söka vård i annat län är företrädesvis yngre och relativt friska personer, till exempel korsbandsskador, och »de som kan prata för sig«.
– De med triviala måttliga åkommor söker sig utanför länet, exempelvis 50-åriga män som inte längre kan spela golf. Agda, 82 år, som de senaste åren knappt har varit utanför sin lägenhet i Lycksele, är inte en av dem – hon får köa i stället. Vi får veta att många av de privata vårdgivarna inte vill ha dem för att de utgör anestesirisker, behöver speciell eftervård eller så säger man att det är fullt, säger Svensson.
Han har också ett exempel där en ung amerikansk patient med en korsbandsskada, som efter sina studier i Umeå permanent skulle flytta till Stockholm, blev uppmanad av Stockholms läns landsting att inte mantalsskriva sig i länet. I stället var rådet att bo kvar i Umeå tills operationen var klar. Då skulle Västerbottens läns landsting få betala för operationen.
– Det är inte riktigt rent mjöl i alla påsar. Det verkar finnas en kö för utomlänspatienter och en för infödingar, säger Svensson.
Olle Svensson anser att politikerna inte vill ta i den känsliga vårdgarantifrågan även om de är väl medvetna om alla dilemman.
– I stället är det diskussioner om att sänka tiden för vårdgarantin ytterligare, säger han.
Han tror att utgifterna kommer att tillta ännu mer när fler patienter blir medvetna om sina rättigheter.

Flödet av resande patienter tenderar att öka även i andra landsting. I Östergötland var hela landstingets kostnad för vårdgarantins utomlänspatienter 5,5 miljoner förra året. Bara under första halvåret i år har siffran stigit till 10,5 miljoner och det mesta rör ortopedi. Likaså i Uppsala skjuter utgifterna i höjden för både valfrihets- och vårdgarantivård.
– Det är en signifikant kostnad varje år, det kan ligga runt 20 miljoner kronor per år, säger Bengt Sandén, chef för ortopedkliniken vid Akademiska sjukhuset.
I Örebro kostade förra året utomlänsvården för vårdgarantin och det fria vårdvalet 13–14 miljoner kronor, men från början av 2007 har kostnaderna tilltagit. I Västra Götalandsregionen ligger dessa kostnader högt, möjligen kan de minska. Under 2005 var det 10,5 miljoner kronor årligen, under 2006 mellan 81 och 82 miljoner kronor och hittills under 2007 har 27 miljoner kronor fakturerats, enligt Elisabeth Malmborg, chef för Vårdslussen.
– Kostnaderna släpar efter, så det är svårt att säga exakt hur stora de är för i år. Förra året upphandlade vi 15000 mottagningsbesök och behandlingar för vårdgarantin, i år är det hittills 5000–6000, säger Malmborg.

Västmanland har länge dragits med höga kostnader för den köpta utomlänsvården för vårdgarantin. Så höga att vårdgarantin till och med »stoppades« vid årsskiftet, enligt ortopedchefen Anders Satrell. Under förra året var det 35 miljoner kronor och i år är prognosen 30 miljoner kronor efter att landstinget stramat åt vårdgarantin på grund av skenande kostnader. Från årsskiftet minskade skatteintäkterna efter Hebys länsbyte och därför har landstinget begränsat möjligheten att köpa vård utanför länet.
– I dag har landstinget inskränkt vårdgarantin och valfriheten. Patienter får inte åka i väg när tre månader överskridits, utan måste vänta i kön i landstinget, säger Anders Satrell.
Ur medicinskt perspektiv tycker han att det är tveksamt att skicka i väg patienter då det enligt hans mening blir svårare att styra över kvaliteten, komplikationerna verkar bli fler och uppföljningen sämre.
– Dessutom tar många kliniker i andra län bara yngre och lite friskare patienter. Andra sjukare patienter kan skickas tillbaka för att de har andra komplikationer och behöver mer IVA-övervakning. En höftprotespatient kan alltså skickas hem igen, säger Satrell.

Utomlänsvården är en god affär för de landsting som tar emot patienter. De många privata enheter som gör ingreppen tar ett högre pris per operation. Det är naturligt, menar Olle Svensson, som talar om en »spot-marknad« där tillgång på platser och efterfrågan styr.
– Vi har avtal med flera privata kliniker, men dessa avtal följs inte alltid av våra egna säljare. De privata klinikerna debiterar ibland mer än vad de borde göra. Inte sällan 15 procent mer. Det är en osund marknad.
En ständig omflyttning av patienter sker över länsgränserna. Västerbotten sänder i väg ortopedipatienter – och tackar ja till ryggkirurgipatienter från andra län. En del skickas till Stockholm med flyg, annars mestadels till grannlänens sjukhus på orter där det inte alltid finns flygplats. En taxiresa mellan Piteå och Umeå på 27 mil innebär en ansenlig kostnad för landstinget.

En av de största privata aktörerna inom ortopedin i Stockholm är Ortopediska huset i Globen. Hemsidan informerar patienter om att »vårdgaranti och valfrihet gäller i hela landet«. Ungefär 60 procent av klinikens verksamhet består av utomlänspatienter, enligt VD Kurt Haas:
– Vi opererar totalt närmare 4000 patienter per år, de sista åren har siffran legat ganska konstant. Man kan säga att det är en rundvandring mellan olika landsting.
Flest patienter kommer från angränsande landsting som Sörmland, Uppsala, Dalarna och Västmanland. Just nu är det Värmland som skickar allra flest. Men det är bara Stockholms läns landsting som har avtal om pris med Ortopediska huset.
– Resten har inget avtal med oss som leverantör och har ingen prisöverenskommelse. Det blir en spot-marknad. Lever man ur hand i mun och kan skicka de patienter man vill blir det ett annat pris, säger Kurt Haas.

Kurt Haas säger att det inte finns några ålderskrav på patienterna, däremot medicinska gränser som kliniken måste följa på grund av att vissa intensivvårdsresurser saknas. Lätt sjuka så kallade ASA1-patienter och ASA2-patienter med något fler sjukdomar kan behandlas på kliniken.
– ASA3, som är multisjuka, och ASA4 måste vi säga nej till.
Han säger att kliniken rapporterar in alla resultat till kvalitetsregistren enligt gällande rutiner. Därför förstår han inte alls kritiken från registeransvariga som uppger att data saknas.
– Vi använder knä- och höftregistrets frågeformulär, säger Haas.
Detta stämmer inte, menar Göran Garellick, en av de ansvariga för Svenska höftprotesregistret.
– De har inte rapporterat in en enda rad kring patientrelaterat utfall, säger han.

Fakta Utomlänspatienter

Till utomlänspatienter räknas de som genom vårdgarantin eller det fria vårdvalet väljer att göra en operation eller behandling i ett annat landsting. Det gäller bara den planerade vården, inte akut vård, och inte heller viss högspecialiserad vård som plastikkirurgi.

Fakta Om vårdgaranti och fritt vårdval

Den nationella vårdgarantin gäller från 1 november 2005 och garanterar besök och behandling inom en viss tid. Det ska t ex ta max 30 dagar för att få komma till den specialiserade vården från det att läkaren beslutat om remiss och max 90 dagar från det att läkaren beslutat om behandling/åtgärd. De som väntat mer än 90 dagar har rätt att få vård i annat landsting.

Läs de andra artiklarna om utomlänspatienter

Ökad infektionsrisk vid höftoperationer utanför länet

»Vi har inte upplevt att det finns några problem«

En export och import av patienter pågår mellan landstingen. I denna »vårdsluss« finns det risk att gamla och riktigt sjuka inte får någon biljett, och att de medicinska komplikationerna tilltar.