På våren 1997 fattade riksdagen beslut om en etisk plattform som ska utgöra riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Plattformen utgörs av tre inbördes rangordnade principer:
1. Människovärdesprincipen – alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
2. Behovs- och solidaritetsprincipen – resurserna bör fördelas efter behov; mer till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Vården har också ett ansvar att utreda och undersöka var de otillfredsställda behoven finns.
3. Kostnadseffektivitetsprincipen – vid val mellan olika metoder för behandling av samma sjukdom bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.
Professor Per-Erik Liss, projektledare vid Prioriteringscentrum i Linköping (se ruta nästa sida) anser att principerna inte ger den vägledning som skulle behövas för dem som ska fatta prioriteringsbeslut i hälso- och sjukvården. Bland annat tycker han att rangordningen mellan de två sistnämnda principerna är för kategorisk.
I samband med sin kartläggning av prioriteringsarbete i hälso- och sjukvården har Prioriteringscentrum föreslagit vissa förändringar av plattformen. Enligt förslaget skulle människovärdesprincipen även i fortsättningen alltid gå först. Däremot ska de följande principerna vara utan inbördes rangordning och viktas i förhållande till varandra från fall till fall. Behovs- och solidaritetsprincipen delas i två och dessutom skulle en ansvarsprincip läggas till.
– Människovärdesprincipen innebär att man ska respektera människors värde, därpå följer att man också ger människor eget ansvar, dels för sin hälsa, dels för sin vård, säger Per Erik Liss.
En person som tagit onödiga risker bör ges en lägre rangordning i hälso- och sjukvården än en person som inte tagit risker. Per-Erik Liss är noga med att poängtera att det ska handla om ett onödigt men frivilligt risktagande och att patienten ska ha haft kunskap om eller möjlighet till kunskap om att beteendet riskerar medföra ohälsa.
Finns det då något reellt exempel som skulle falla inom ramarna för ansvarsprincipen? Det finns ju faktiskt icke-rökare som drabbas av lungcancer, hur ska man veta om just den här rökande lungcancerpatienten kanske drabbats ändå, även utan cigaretter?
– Det är viktigt med det kausala sambandet. Råder det minsta tveksamhet om att det är patientens beteende som lett fram till skadan så är det bättre att fria än fälla, säger Per-Erik Liss.
Och han påpekar även att ansvarsprincipen bara är en av flera principer. Vid ett stort vårdbehov finns en konflikt mellan behovsprincipen och ansvarsprincipen. Dessutom är det inte fråga om att en risktagare blir utan vård, utan konsekvensen kan bli att ansvaret för kostnaden läggs på patienten själv.
Ett exempel där ansvarsprincipen är tillämplig skulle enligt Per-Erik Liss kunna vara om en person håller sig med giftormar som husdjur. Kostnaden för att vårdcentralen i området då håller sig med serum, som måste förnyas en gång i halvåret, bör rimligtvis falla på individen och inte det offentliga, säger Per-Erik Liss.
Men varför skulle man lägga till en etisk princip som i praktiken nästan aldrig ska tillämpas? Per-Erik Liss säger man inte ska underskatta principernas symboliska värde.
– Om man har regler som säger att man får ta ansvar så är det en signal till allmänheten om krav på större ansvarstagande för sin hälsa.
Professor Per-Erik Liss anser att prioriteringar inte bara ska diskuteras utifrån ekonomi utan också utifrån sin symboliska innebörd. Foto: Magnus Westerborn
