Det menar Eva Arvidsson, primärvårdsstrateg i Landstinget i Kalmar län och distriktsläkare. Denna termin är hon ledig från sin distriktsläkartjänst för att arbeta med sina ännu inte publicerade forskningsprojekt om just prioriteringar i primärvården. I en studie, där Eva Arvidsson är medförfattare, har läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster intervjuats om sin erfarenhet, kunskap och inställning till prioriteringar. Det visade sig att prioriteringar hela tiden gjordes, men ofta utan struktur och dokumentation.
– Personalen pratade med varandra lite informellt för att lösa de situationer som uppstår i en överbelastad vardag. Man hittade på gemensamma riktlinjer och valde ut vissa saker som kunde tas bort från verksamheten, säger Eva Arvidsson.
Personalens kunskap om den etiska plattformen (se ruta nästa uppslag) för prioriteringar som riksdagen ställt sig bakom var dålig. Några menade att vårdcentralens uppdrag främst var att ha god tillgänglighet och att kunna erbjuda besökstider till alla akutfall, något som gjorde att patienter med kroniska sjukdomar »tappades bort«.
– Det går ju egentligen stick i stäv med prioriteringsutredningens intentioner, säger Eva Arvidsson, och hon tror inte att detta är unikt för primärvården.
– Man missar också det här med öppenheten, som lyftes fram i prioriteringsutredningen, eftersom man inte skrivit ner något.
Enligt Eva Arvidsson förlorar man då inte bara debatt och eventuell kritik från patientgrupper utan också möjligheten till stöd från politikerna. Och just det sistnämnda var en tydlig önskan från personalen.
– Man vill ha hjälp med att definiera och tydliggöra sitt uppdrag, men från politikerna finns en tveksamhet till att ens diskutera prioriteringar och en rädsla att uttala vad primärvården faktiskt ska ägna sig åt i första hand. De vill helst att personalen själv tar hand om prioriteringarna.
I en annan av Eva Arvidssons studier framkom att även patienterna helst ser att prioriteringar görs av professionerna inom vården.
– Men där kanske man tänker sig att det handlar om individer: »är det frågan om min behandling, då vill jag att läkaren ska bestämma och inte en politiker«. Då ser man alltså inte att det handlar om allmän resursfördelning, säger hon.
Eva Arvidsson själv när en förhoppning om att Socialstyrelsen i sitt arbete med nationella riktlinjer inte bara skulle ägna sig åt diagnosgrupp för diagnosgrupp utan också lyfta upp det som ingår i primärvårdsuppdraget. Hon tror inte att det är tillräckligt att man, som nu, stoppar in en och annan distriktsläkare i arbetsgrupperna.
– Om man som allmänläkare blir inbjuden att delta till exempel i en grupp som jobbar med kardiologi så riskerar man att den allra största delen av tiden handlar om specialbehandlingar som distriktsläkaren inte håller på med, även om det går många fler patienter med hjärtsjukdomar i primärvården än det gör på sjukhusen. Då kanske man tycker att det inte var så väl använd tid.
Eva Arvidsson påpekar att hon inte har några slutgiltiga lösningar på hur prioriteringar i primärvården praktiskt ska gå till.
– Det är väldigt svårt, hade det varit lättare hade vi kommit någon vart, säger hon och tillägger:
– Men låt oss fortsätta och försöka att se om vi inte kan komma ett steg längre, jag tror att det här är något som kan hjälpa oss och det är synd om allmänmedicinen ställer sig vid sidan om och säger att det här passar inte för oss, för det tror jag att det gör. Dessutom fördelas resurser utifrån de nationella riktlinjernas rangordningar, och är inte vi med där så är vi inte med på listan man ska fördela utifrån.
I arbetet med de nationella riktlinjerna görs också listor med områden som behöver utforskas ytterligare, en FoU-lista. Eva Arvidsson säger att det är viktigt att den listan också tar upp sådant som är angeläget ur primärvårdsperspektiv, inte minst för att det i dagsläget finns så lite evidens kring arbetet i primärvården.
– Vi måste komma fram lite för våra patienters skull, säger hon.
Men Eva Arvidsson tycker också att det behövs initiativ på lägre nivåer.
– I alla landsting och på varje vårdcentral måste vi försöka arbeta bättre med prioriteringar än vi gjort hittills. Och när vi gör prioriteringar måste vi också fundera runt de etiska principerna.
Men det verkar lättare sagt än gjort. De etiska principerna är enkla att hålla med om i teorin men har visat sig svårare att omvandla till praktiska verktyg. Eva Arvidsson har också genomfört en studie med fokusgrupper där syftet var att kartlägga läkares och sjuksköterskors resonemang kring begreppen svårighetsgrad, nytta och kostnadseffektivitet vid prioriteringar i vardagen. Begreppen är desamma som Socialstyrelsen formulerat för sitt arbete med de nationella riktlinjerna.
– Spontant tänkte många först och främst på svårighetsgrad när de prioriterade enskilda patienter. Men efter att ha använt begreppen vid prioriteringar i vardagen började de också reflektera alltmer kring nytta och kostnadseffektivitet.
En del av deltagarna menade att det är vad det hela handlar om; hur man på bästa sätt ska fördela begränsade resurser. Något som Eva Arvidsson håller med om. Och hennes slutsats är att uppgifterna för primärvården hela tiden blir fler och fler utan att de ekonomiska ramarna förändras.
– Primärvårdens uppdrag definieras ganska ofta från sjukhusen, »det här är patientgrupper som vi inte behöver ta hand om, eller inte har resurser att ta hand om, och då får de omhändertas av primärvården«. Samtidigt har vi ett inflöde från andra hållet med fler sjuka, fler som får diabetes, fler med psykosocial ohälsa och allt det… Primärvårdens uppdrag sväller utan primärvården har möjlighet att kontrollera det.
Inte heller de personella resurserna hänger med i det allt större uppdraget. Även om målet för den nationella handlingsplanen, 6000 allmänläkare 2008, skulle nås så skulle bristen på allmänläkare kvarstå eftersom inte utvecklingen avstannar efter 2008, säger Eva Arvidsson. Men hon tror att chansen för en god läkarbemanning i primärvården skulle öka med ett större fokus på prioriteringar.
– Ett tydligare avgränsat uppdrag som är gjort utifrån ett etiskt riktigt sätt ger också en arbetsmiljö som är bättre. Då blir det kanske lättare att rekrytera, säger hon och tilllägger:
– Och med en öppen dialog kring vad vi gör och inte gör ger det nog också mer nöjda patienter!
Eva Arvidsson, primärvårdsstrateg i Landstinget i Kalmar län och distriktsläkare, efterlyser nationella riktlinjer för primärvården.Foto: Ingvar Eliasson
