Vårdgarantins långa köer och det fria vårdvalet har lett till en omfattande patientexport och -import mellan landstingen, som Läkartidningen, LT, skrev om i nr 37/2007. Notan blir dyr för hemmalandstinget, som får stå för kostnaderna för dessa så k allade utomlänspatienter som skickas iväg – särskilt för landets ortopedikliniker, som har köer.
LT har nu jämfört priserna på höftprotesoperationer i några landsting, det vill säga vad de betalar när de skickar patienter till sjukhus i andra landsting eller till kliniker inom länet. Det visar sig också finnas ett sammelsurium av riksprislistor, regionprislistor, vårdavtal eller »styckpriser« på operationer, spot-priser, som styr på den marknad för höftoperationer som vuxit fram.
Upphandlingsansvariga som LT talar med vittnar om en rörig situation där få ens vet vilket pris man har betalat för sina operationer, vilka villkor som gäller och hur man ska ställa krav. Ingen vet heller vad grannlandstinget har fått för pris. Ortopeder talar i sin tur om trenden att många mindre, ofta privata, specialinriktade kliniker tar över allt mer av höftproteskirurgin – ofta de friskaste patienterna.
I Landstinget i Östergötland är trycket hårt på ortopedikliniken, och kön av vårdgarantipatienter som ställer krav på operation i annat landsting är lång. »Ekonomin blöder«, förklarar Hans Norberg, ekonomichef på Ortopedicentrum. Det enda utomstående sjukhus som landstinget har avtal med är Oskarshamns sjukhus, där en höftprotesoperation kostar 60000 kr (se tabell nästa uppslag). Avtalet omfattar 150 patienter för 2007. Men när patienter, på löpande räkning, skickas till Hässleholms sjukhus kostar ingreppet cirka 96000 kronor, som är den södra regionens pris. Och på den privata kliniken Ortopediska Huset i Stockholm kostar operationen 63000– 93000 beroende på om den är cementerad eller ocementerad. Om operationen skulle ha utförts i det egna landstinget, Östergötland, hade den kostat 76 000 kronor. Hans Norberg säger att »de har häcken full« med att leta rätt på plats på andra sjukhus inom tre månader.
– Vi har bara lagen att följa, vi är ju skyldiga att leta rätt på vårdgivare.
En prisjämförelse kan göras med Stockholms läns landsting, SLL. De har avtal med Capio S:t Göran, som tar 60000 kronor för en operation. Som enda landsting har de även gjort en upphandling och tecknat ett vårdavtal med Ortopediska Huset och betalar 55142 kronor per operation (oavsett om den är cementerad/cementfri) i ett avtal om 260 patienter för 2007. Ett helt annat pris än Östergötland, som alltså får betala mycket mer: 63000 för cementerad och 93000 kr för cementfri.
Ortopediska Huset tar dessutom bara ASA 1- och ASA 2-patienter, de lätt sjuka, och kan på så sätt hålla nere priset jämfört med ett universitetssjukhus, som tar samtliga fall. Detsamma gäller för många andra privata vårdgivare. När LT tidigare varit i kontakt med Ortopediska Huset bekräftar VD Kurt Haas att en spot-marknad råder och att de landsting som inte har tecknat avtal »lever ur hand i mun« och får ett dyrare pris. Dagspriser styr.
Hans Norberg blir konfunderad när han hör Stockholmspriset och påpekar att ingen insyn finns. Men han vet ändå villkoren:
– Om Ortopediska Huset ska sänka priset vill de väl få igen det på kvantitet. Säljer du 100 Volvo eller bara 25 blir det olika pris, det fungerar ungefär likadant i sjukvården. Kör man med löpande räkning blir det dyrare, säger Norberg.
Varför pressar ni inte priset och gör en upphandling?
– Frågan har varit uppe till diskussion, men vi behöver mer kunskap om hur man går tillväga. Från och med nu kommer vi dock att vid varje kontakt med Ortopediska Huset ange på remissen vad som ska utföras.
Olika priser råder också för Uppsala läns landstings höftpatienter. Landstinget betalar i dag allt mellan 64000– 92000 kronor för en höftprotesoperation på Ortopediska Huset och till Stockholms Specialistvård 58000– 62000 kronor. Inga avtal är skrivna med dessa vårdgivare. Vårdavtal finns däremot med det privata Nacka Närsjukhus Proxima, där motsvarande operation kostar cirka 56000 kronor, med privata Elisabethsjukhuset i Uppsala där samma operation kostar cirka 63000 kronor och Capio S:t Göran där priset är cirka 51000 kronor.
Lars Palm, utredare på köpt vård inom Uppsala läns landsting, är irriterad över den otydliga situationen att som beställare hålla reda på de prislistor och avtal som figurerar hos privata vårdgivare.
–Vi borde definitivt få samma pris som Stockholm på Ortopediska Huset. Vårdgivare smyger med flera olika prislistor och kan surfa på dem, säger Palm.
Dessutom, menar han, är det otillfredsställande om prisskillnaderna är så stora när de privata klinikerna inte tar de svåraste operationerna. Han säger att landstinget har bråkat med Ortopediska Huset, men inte lyckats få ned priserna.
Vården hos landstingsanslutna privata vårdgivare regleras i riksavtalet om utomlänsvård. Men detta är otydligt, anser Palm:
– Uppsala har rätt att få samma pris som SLL hos privata vårdgivare inom deras landsting. Uppsala har också ett mellanlänsavtal som kompletterar riksavtalet som ger Uppsala rätt att nyttja privata vårdgivare inom SLL på samma villkor som de själva.
Vid rundringning till landstingen upptäcker LT att få vet vad som gäller. Hasse Knutsson, handläggare på Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, förtydligar:
– Det lägre priset, i det här fallet på Ortopediska Huset, gäller bara för andra landsting under förutsättning att man tydligt i avtalet skriver in att priset även ska omfatta Uppsala, Östergötland osv.
Floran av prislistor är stor. I riksprislistan, som sammanställs av SKL, anges ett genomsnittligt pris för höftprotesoperationer: 75000 kronor. I de regionala prislistorna för olika sjukvårdsområden som till exempel norra, sydöstra och Stockholm–Gotland finns så kallade grannskapspris på dessa operationer mellan landstingen. Dessutom har varje universitetssjukhus egna utomlänsprislistor. Varje landsting kan dessutom upphandla ett vårdavtal med en vårdgivare, privat eller offentlig, och förhandla ned priset. Men ytterst få använder sig av avtalsmodeller – många landsting skickar patienter på »löpande räkning«, som ger högst varierade priser.
Men det är inte bara privata vårdgivare som använder sig av olika prislägen. Hässleholms sjukhus är en relativt stor aktör när det gäller höftoperationer och har hittills i år tagit emot cirka 150 höftprotespatienter från andra landsting, och flertalet är vårdgarantipatienter. 25 av dem kommer från Västra Götalandsregionen, som är det enda landsting som har skrivit avtal med sjukhuset och får priset 62000 kronor per operation. Övriga kommer bland annat från Östergötland, Halland, Blekinge, Jönköping och Kronoberg, enligt Peter Kalén, handkirurg och verksamhetschef på Hässleholms sjukhus. Priset på dessa operationer ligger högre, ett snittpris på 96000 kronor, som följer södra regionens prislista. Värmland betalar däremot mer, 98000– 195000 kronor. Detta gäller dock bara fem patienter, och på två av dem har operation gjorts på både höger och vänster höftled. Dessutom ingick resa med bårbil för varje patient, det vill säga 20000– 25000 kronor.
Men hur kan Hässleholms sjukhus ha 30 000 kronor prisskillnad mellan VG-regionen och Östergötland, Peter Kalén?
– Patienterna från VG-regionen är färdigutredda med fastställd diagnos när de kommer och gäller främst primär höftledsplastik med cement. Vi vet exakt hur många patienter vi ska operera och kan därför planera dessa så vi utnyttjar marginaleffekten. Det ger en lägre kostnad, säger Palm.
VG-regionen har även tecknat avtal, och det handlas från två håll, förklarar han:
– Vi hade överkapacitet när det gäller operationer och de hade underkapacitet. Det är en win-winsituation. Två vägar för prissättning kan väljas, antingen vårdavtal med ett lägre pris eller en annan väg där vi erbjuder oss att vara standby för höftoperationer, som ger ett högre pris.
Prisskillnaderna mellan landstingen är också stora. I Region Skåne visar utomlänsprislistan ett snittpris på 96000 kronor för en höftprotesoperation. I Västra Götalandsregionen ligger priset på cirka 105000 kronor. Men i Stockholm läns landsting, SLL, är kostnaden markant lägre, 68000 kronor. Hur kan det komma sig? De stora universitetssjukhusen har liknande overhead-kostnader och blandning av ASA 1–4-patienter, lätta och svårt sjuka. En delförklaring kan vara att VG-regionen har i snitt 8,6 vårddagar medan Stockholm ligger på 3,5 dagar.
Prisgapet har skapat huvudbry för Erik Mathiesen, ortoped vid privata Elisabethsjukhuset i Uppsala. Tidigare har han arbetat vid Sabbatsbergs och Huddinge sjukhus. Han menar att det skiljer enormt mycket på prisnivån i Sverige och tycker att Stockholm »snyltar« på resten av Sverige med låga priser och billiga avtal.
– Alla vårdgivare i Stockholm måste ju ha ett avtal med hemlandstinget för att ha rätt till att ta utomlänspatienter, det vill säga bättre betalda patienter, på löpande räkning. Privata vårdgivare accepterar därför orimligt låga, billiga avtal på hemmaplan väl vetande om att de kan kompensera sig genom höga priser på utomlänspatienter. Man kan därför säga att SLL indirekt subventioneras av resten av landet.
Detta har lett till att till exempel Ortopediska Huset lagt sig lågt och får många operationer, menar han.
Han säger också att SLL historiskt sett utnyttjat DRG-systemet som ett »rationaliseringsinstrument«.
– Vid varje årsslut gick de stora sjukhusen i Stockholm back med mångmiljonbelopp, vilket berodde på glädjekalkyler för vissa operationer. De är underbetalda. Detta ansågs vara ett sätt att pressa klinikcheferna att bli ännu mer effektiva.
Peter Nyberg, verksamhetschef för ortopedin inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset, tror också att sjukhusen i Stockholm pressat vårdtider och därmed priserna. Dessutom är beräkningsgrunden inte identisk mellan landsändarna enligt honom; i Göteborg ingår t ex viss rehab för de patienter, cirka en femtedel, som behöver det. Han tror ändå att omstruktureringen av ortopedin i Göteborg är en orsak till det höga priset.
– Därför har vi fått långa vårdtider. När vi flyttade protesverksamheten till Mölndal fick vi problem med den akuta ortopedin. Vi har inte kunnat driva en tajt forcerad verksamhet där man matar på med patienter, det är skillnad om man gör tio patienter eller tjugo per vecka. Då stiger vårdtiderna, och vi har heller inte varit så dugliga i processen att krympa våra vårdtider.
Gert Forsberg, ortopedbeställare och handläggare för privata vårdavtal inom SLL förklarar prisskillnaderna med att konkurrensen är stor mellan enheter i SLL, men håller ändå med om att priset är lågt:
– Sjukhusen kanske går back på höftoperationer men tar igen det på gyn-operationer eller något annat.
Erik Mathiesen skulle vilja ta bort DRG-modellen, som enligt hans mening innehåller många fel och svagheter, och i stället se en central prissättning. Och dessutom, poängterar han, vill han åberopa kvalitetsaspekter.
– I dag är det bara det billigaste priset som gäller, åtminstone i Stockholm. Vad den totala kostnaden blir, om det blir komplikationer eller omoperationer, är mindre intressant. Jag har haft flera samtal med Stockholm och föreslagit att man skulle lägga ett snittpris beräknat på två års uppföljning. Men de har svarat att det är så komplicerat.
Vad den egentliga orsaken är till prisskillnaderna i landet och mellan vårdgivare visade sig vara en omöjlig uppgift att ta reda på. Det handlar inte bara om kommers, utan också om olika beräkningsgrunder. Trots att DRG används av flertalet vårdgivare gör de egna tolkningar av modellerna som gör dem svårjämförbara. KPP används av långt ifrån alla. Uppenbarligen måste beställare och upphandlingsansvariga i landstingen ha det svåraste av inköpsuppdrag: att beställa vård.
