År 1998 klubbade det norska Stortinget, i bred enighet över blockgränserna, en så kallad upptrappningsplan för den psykiska hälsovården i landet. Enligt planen, som från början omfattade åtta år med start 1999, skulle staten satsa sammanlagt 24 miljarder norska kronor extra i öronmärkta pengar till psykisk hälsovård.
För att man skulle kunna nå målen förlängdes planperioden senare till tio år, alltså till och med 2008. Någon officiell siffra på vad satsningen under hela tioårsperioden kommer att kosta finns ännu inte, men en rimlig beräkning är att det rör sig om cirka 30 miljarder norska kronor i dagens penningvärde, cirka 36 miljarder svenska kronor. Det är fyra gånger så mycket som den satsning den svenska psykiatrisamordningen föreslår – och då har Norge ändå bara drygt hälften så många invånare som Sverige.
Före upptrappningsplanen befann sig den norska psykiatrin i en liknande situation som den i många andra industriländer: på några årtionden hade de gamla mentalsjukhusen till största delen avvecklats, men de alternativ som skulle ersätta dem hade inte alls byggts ut i samma takt. Resultatet var en allvarlig krissituation, som åskådligt och konkret beskrevs i den statliga utredning som låg till grund för upptrappningsplanen.
»Huvudproblemet för människor med psykiska sjukdomar är att behandlingskedjan har brister i alla led«, konstaterade utredarna sammanfattningsvis med en formulering som fortfarande ofta citeras.
– Därför har vi satsat på att bygga upp en decentraliserad specialistpsykiatri för både vuxna och barn, samtidigt som utbudet i kommunerna har förstärkts, säger Ellinor Major. Hon är divisionsdirektör för psykisk hälsa på Sosial- og helsedirektoratet, den norska motsvarigheten till Socialstyrelsen, som ansvarar för genomförandet av upptrappningsplanen.
Till skillnad från den svenska psykiatrireformen i mitten av 1990-talet valde norrmännen alltså att inte satsa enbart på den kommunala omsorgen: en lika viktig del av upptrappningsplanen är att stärka specialistpsykiatrin. För att man ska kunna mäta resultatet, innehåller planen en rad exakt formulerade mål för hur behandlingsutbudet ska byggas ut, och för hur många nya tjänster av olika slag som ska skapas under planperioden.
– Vi ser i dag att de kvantitativa målen i stort sett kommer att uppnås, fastslår Ellinor Major. Att planen innehåller konkreta, kvantitativa mål var nödvändigt för att den skulle få genomslag. För att den skulle lyckas så bra var det också viktigt att hela Stortinget ställt sig bakom planen.
Jan Olav Johannessen, chefsläkare på psykiatriska kliniken vid Universitetssjukhuset i Stavanger och ordförande i Norsk psykiatrisk forening, är i huvudsak positiv till upptrappningsplanen.
– Den har säkrat att psykiatrin fått sin del av tillväxten i sjukvården, säger han. Planen har gett både resurser och status åt den psykiska hälsovården, och den har ökat medvetenheten hos både anställda, brukare och den allmänna opinionen.
Däremot är han kritisk mot en del av prioriteringarna:
– De allra största bristerna före upptrappningsplanen fanns i barn- och ungdomspsykiatrin och i kommunernas boende och omsorg. Där har man satsat mycket, och det är bra. Men specialistpsykiatrin uppvisar en betydligt brokigare bild.
Inom specialistpsykiatrin har de största resurserna gått till att bygga upp så kallade distriktspsykiatriske sentre, DPS. Ett DPS står för en stor del av allmänpsykiatrin inom en sektor, och erbjuder inte bara öppenvård utan också sängplatser. I dag finns 75 DPS som tillsammans täcker hela Norge. Men parallellt finns också psykiatriska kliniker kvar vid sjukhusen för svårt eller akut sjuka. Norsk psykiatrisk forening är skeptisk till den ensidiga satsningen på DPS, säger Jan Olav Johannessen:
– Utbyggnaden av DPS har varit en kvantitativ förbättring, men med skiftande kvalitet. Samtidigt har det satsats för lite på den sjukhusbaserade psykiatrin. DPS-modellen passar bra i glesbygd, där det är långt till sjukhusen. Men hur meningsfullt är det att bygga upp ett DPS i en storstad, tio minuters väg från en psykiatrisk klinik? Där finns risk för revirstrider som inte gynnar patienten.
Totalt innebär upptrappningsplanen en ökning av personalen inom psykisk hälsovård med motsvarande cirka 10000 heltidstjänster, ett mål som man räknar med ska uppnås. Drygt hälften av de nya tjänsterna finns i kommunerna; det handlar främst om personal till de 3400 nya omsorgsbostäderna, men också om bland annat en utbyggnad av skolhälsovård och psykosociala tjänster för barn och unga.
Inom specialistpsykiatrin har det fram till förra året skapats motsvarande drygt 4200 nya heltidstjänster – en ökning av personalen med över 25 procent. Nästan alla nya tjänster gäller högskoleutbildad personal. Den personalgrupp som ökat mest inom specialistpsykiatrin är psykologer: deras antal har nästan fördubblats på åtta år, från cirka 1000 till cirka 1900.
Räknat per invånare blir det nästan dubbelt så många psykologer som i den svenska specialistpsykiatrin. Men det är definitivt inte för många, säger An-Magritt Aanonsen, ordförande i Norsk Psykologforening:
– De flesta nya psykologtjänsterna finns på DPS, där de gjort det möjligt att öka utbudet av psykoterapi. Det är attraktiva tjänster som det varit lätt att rekrytera till. Inte minst för att psykologer i Norge numera har nästan samma befogenheter som psykiatrer – utom att förskriva läkemedel, förstås.
– Men det skulle också behövas fler psykologer ute i kommunerna, för att förstärka primärvårdens möjligheter att hjälpa personer med lättare psykiska problem.
Antalet psykiatrer har däremot inte ökat lika mycket; inom specialistpsykiatrin motsvarar ökningen hittills bara cirka 230 heltidstjänster, från 590 till 820. Det är för lite, säger Jan Olav Johannessen:
– I och med att DPS har byggts ut så mycket blir belastningen för stor. Många psykiatrer har svårt att hinna med.
Det här beror inte i första hand på svårigheter att rekrytera, säger han. Att vara psykiater är ett ganska attraktivt yrke i Norge i dag. Nej, felet ligger hos myndigheterna, som inte matchat upptrappningsplanen med tillräckligt många nya psykiatertjänster.
Efter åtta år med upptrappningsplanen visar statistiken en rad stora kvantitativa förbättringar: antalet polikliniska besök inom vuxenpsykiatrin har fördubblats, antalet behandlade patienter inom barn- och ungdomspsykiatrin har mer än fördubblats, och så vidare. Norsk psykiatrisk forening anser att det nu är dags att lägga mer fokus på kvaliteten:
– Psykiatrin har byggts ut kvantitativt, men ger denna nya psykiatri bättre behandlingsresultat? Det vet vi faktiskt inte, säger Jan Olav Johannessen.
– Därför efterlyser vi nu mer klinisk forskning, fler och modernare nationella riktlinjer och fler indikatorer för att mäta den psykiatriska vårdens kvalitet. I vårt hälsopolitiska manifest skriver vi, att det behövs en ny upptrappningsplan för kvaliteten i behandlingen och personalens kompetens.
I augusti i år skrev de två största patient- och anhörigorganisationerna inom psykiatrin ett öppet brev, där de uttrycker stora farhågor för vad som kommer att hända när upptrappningsplanen tar slut. De kräver fortsatt öronmärkta pengar till psykiatrin även efter 2008.
– Upptrappningsplanen har medfört stora förbättringar; ett bredare utbud av behandlingar och mycket nytänkande bland personalen, säger Anne Grethe Klunderud, ordförande i patientföreningen Mental Helse.
– Men så fort pengarna inte är öronmärkta för psykisk hälsa, är risken stor att de används till annat. Därför kräver vi fortsatt öronmärkning, i synnerhet för att trygga satsningar i kommunerna.
Föreningen LPP,(Landsforeningen for pårørende innen psykiatri) som organiserar anhöriga till svårt psykiskt sjuka, anser att det viktigaste är att stärka specialistpsykiatrin. De svårast sjuka är de som fått ut minst av upptrappningsplanen, hävdar LPP, som bland annat kritiserar att antalet sängplatser inom psykiatrin har fortsatt att minska något under planperioden.
För att säkra vården för denna grupp krävs öronmärkta pengar, säger Are Saastad, hälsopolitisk rådgivare i LPP:
– Till och med under upptrappningsplanens första år skedde det ett massivt läckage av pengar från psykiatrin till den somatiska vården. Det är först under de senaste åren som detta har rättats till, och psykiatrin växer snabbare än somatiken.
Men någon fortsättning på de öronmärkta pengarna är knappast aktuell, säger Ellinor Major på Sosial- og helsedirektoratet:
– Upptrappningsplanen förlängdes med två år för att vi skulle kunna nå de mål som hade satts upp, och det kommer vi i stort sett att göra nu. Någon gång måste ju öronmärkningen upphöra.
– Detta innebär dock inte att pengarna försvinner. Kommunerna och sjukvårdsföretagen kommer att få lika mycket pengar även efter 2008, även om de inte är öronmärkta längre.
– Från direktoratet kommer vi att hålla trycket uppe för att satsningarna på psykisk hälsovård ska vidareföras. Vi intensifierar arbetet med att utveckla kvalitetsindikatorer och rapportering, både för kommunerna och specialistsjukvården, så att vi kan följa upp att det som har byggts upp inte rivs ner igen.
»Vi ser i dag att de kvantitativa målen i stort sett kommer att uppnås«, fastslår Ellinor Major, divisionsdirektör för psykisk hälsa på Sosial- og helsedirektoratet, den norska motsvarigheten till Socialstyrelsen. Foto: Tone Georgsen
