Resolutionen antogs av Nordöl, alltså Sjukhusläkarföreningen och dess motsvarigheter i Danmark, Norge och Finland, vid en konferens i Köpenhamn nyligen där man slog fast betydelsen av EUs arbetstidsregler om dygnsvila och veckoarbetstid.
– Vi ville ha en nordisk samsyn om att syftet med direktivet är positivt för patienter och arbetsmiljö, säger Marie Wedin, ordförande i Sjukhusläkarföreningen.
Behovet av en resolution väcktes tidigare i år då arbetstidsfrågan diskuterades inom Nordöl. Lösningarna och de ekonomiska ersättningarna ser lite olika ut i Norden. Dygnsvilan hanteras till exempel olika. Norge har ett centralt kollektivavtal som tillåter att dygnsvilan minskas till åtta timmar. I Danmark räknas upp till tre telefonsamtal inte som en störning i dygnsvilan. Men när Sveriges Kommuner och Landstings tolkning av störningar under beredskap som en sorts »force majeure«-händelse blev känd i de andra nordiska länderna blev de oroade, berättar Marie Wedin. Och för några veckor sedan antogs alltså resolutionen för att markera att det trots praktiska skillnader finns en nordisk samsyn kring andemeningen i direktivet.
Resolutionen är tänkt att användas både på nationell nivå och för att sprida samsynen inom Europa. De hoppas att den ska antas av den europeiska sjukhusläkarorganisationen AMH i maj.
Vid konferensen nyligen lyftes en rad vetenskapliga belägg för nattarbetets negativa effekter fram, bland annat av Torbjörn Åkerstedt, professor vid Institutet för Psykosocial Medicin, Karolinska institutet.
Generellt sett vet man att skiftarbete kommer i konflikt med den biologiska dygnsrytmen och stör sömnen kraftigt, vilket både ökar risken för olycksfall och påverkar hälsan, enligt Åkerstedt. Men man vet lite om just vårdsektorn. Över huvud taget är området underutforskat. Arbetsgivare och fack har velat behålla området för sig själva, enligt Åkerstedt.
Klara samband finns mellan skiftarbete i allmänhet och ökad risk för hjärt– kärlsjukdom, mag–tarmsjukdom, graviditetskomplikationer, bröstcancer och prostatacancer och eventuellt också med metabola syndromet, depression och sjukfrånvaro. Hypoteser finns också kring en rad mekanismer, bland annat att minskad sömn orsakar tillfällig insulinintolerans och ökade nivåer av kortisol, blodfetter och inflammation.
Att sömnlöshet leder till minskad hjärnfunktion är klarlagt (Balkin et al 2004). Klart är också sambandet mellan ökad olycksrisk och skiftarbete i allmänhet (Åkerstedt et al 2002).
I enkätundersökningar anger läkare ofta trötthet som orsak till misstag i vården, enligt Åkerstedt. En rad utländska studier finns om jourarbetets effekt på patientsäkerheten. En amerikansk studie visade till exempel tydligt att antalet allvarliga misstag i vården och felaktigt ställda diagnoser minskade kraftigt vid förkortade arbetspass och färre veckoarbetstimmar, jämfört med traditionella arbets- och jourpass på 24 timmar eller mer (Landrigan, et al. N Engl J Med. 2004 Oct 28;351(18): 1838-48). Men på grund av skillnader i scheman är det osäkert hur relevanta studierna är för svenska förhållanden, menade Åkerstedt.
I Finland har man dock tagit fasta på riskerna.
Olli Meretoja, ordförande i Finska läkarförbundet, gav flera exempel på studier av hur läkares prestationer försämras vid långa arbetspass, nattetid eller när läkaren är trött (bland annat Dawson et al. Nature 1997;388:235 och Henriques, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:2138-2142) och hur misstag kan minskas genom en tupplur (Sallinen, et al. J Sleep Res. 1998;7:240). Dessutom påverkar misstag läkarens eget välbefinnande negativt (West, et al. JAMA. 2006;296:1071-8, och Wu AW. BMJ. 2000;320:726-7).
Finlands läkarförbund har därför gett ut allmänna riktlinjer som innebär att de dygnslånga passen bör delas i två tolvtimmarspass, med ledig dag före natt med aktivt arbete. Dessutom ska så mycket arbete som möjligt utföras på dagtid. Förbundet rekommenderar ett triage-system där patienterna sorteras i röda, gula och gröna grupper (Kallio P, et al. Traffic lights for on-call work. Suom Lääkäril. 2006; 61:5075-81). Systemet sprider sig i Finland, berättade Meretoja, och på hans egen arbetsplats, ett barnsjukhus i Helsingfors, har såväl omoperationer som komplikationer blivit färre och vårdtiderna har kortats.
Liknande trafikljusmodeller finns också på svenska sjukhus.
– Det som var intressant var att han kunde visa på effekterna, tyckte Marie Wedin.
Claude Wetzel, narkosläkare i Strasbourg (se artikel här intill), uppmanade de nordiska läkarna att lobba mot politikerna om riskerna med nattarbete och vikten av rimliga arbetstider.
– De flesta politiker är inte övertygade om detta. De är fokuserade på ekonomi. Det är väldigt viktigt att vi och ni lobbar.
Claude Wetzel ägnar själv mycket tid åt att lobba på EU-nivå och bidrog med ett europeiskt perspektiv på vad som kan hända framöver.
Det är oklart om dagens möjlighet till »opt out«, individuella avtal om att överskrida 48-timmarsregeln, kommer att försvinna.
– Vi läkare och EU-parlamentet säger att regeln om max 48 timmars arbete i veckan är till för patienternas säkerhet, och att »opt out« öppnar för illojal konkurrens och social dumpning.
EU-parlamentet vill inte ha kvar »opt out«, men kan däremot tänka sig att utöka beräkningsperioden från fyra till sex veckor. EU-länderna är delade i två läger i fråga om »opt out«. Om Tyskland, Polen och Storbritannien vinner och »opt out« behålls, får läkare betala ett högt pris, enligt Wetzel.
Eventuellt kommer också revisionen av det nuvarande EU-direktivet innebära att inaktiv tid på sjukhus åter kan betraktas som icke arbetstid.
Trenden inom EU går mot »flexicurity«, »flexi« för arbetsgivarna och »curity« för de anställda, enligt Wetzel. Det kommer att leda till en större spridning av anställningsvillkor, fackföreningarnas död och anställda som ensamma förhandlar med sina arbetsgivare, menade Wetzel.
– Vi kommer att få anställningsavtal med allt högre krav på arbetsinsats vart femte år. Det är faran. Allt vi har pratat om i dag kan försvinna. Ni måste lobba, sa Claude Wetzel.
– Rörelsen mot att skriva om direktivet försvagar alltihop, men i Sverige är vi långt från en utveckling bort från kollektivavtal, tror Marie Wedin.
Eniga om att nattarbete bör undvikas: Erik Kristensen, Overlaegeforeningen, Danmark, Arne Refsum, Norsk overlegeforening, Marie Wedin, Sjukhusläkarföreningen och Antti Tamminen, Finlands specialistläkarförening. Foto: Elisabet Ohlin
