Hon vill göra verkstad av psykiatriutredningarna

När Anders Milton i slutet av 2003 ringde för att be henne vara med i den nya statliga psykiatriutredningen, insåg Ing-Marie Wieselgren inte vad som väntade. Hon var klinikchef inom psykiatrin i Uppsala och hade aldrig träffat Milton.
– Jag trodde att jag skulle ingå i en grupp på tio–femton psykiatrer, berättar hon. Men så träffade jag Anders Milton, en tidig morgon på ett kafé i Stockholm, och fick veta att utredningens kansli bara skulle bli fyra–fem personer – och att jag var den enda från psykiatrin.
– Bara jag? protesterade jag. Och jag som inte kan skriva! Det behöver du inte, sade Milton lugnande.
Diskussionen slutade som den brukar när Ing-Marie Wieselgren ställs inför en ny utmaning. Hon tackade ja och blev huvudsekreterare i Nationell psykiatrisamordning, som på hösten 2006 levererade två slutbetänkanden på sammanlagt nära tusen sidor.
I dessa slutbetänkanden gör utredarna en grundlig genomlysning av brister och problem i svensk psykiatri och föreslår omfattande förändringar. För att kunna genomföra dem föreslår de också en rejäl ekonomisk satsning: under en sjuårsperiod, 2009–2015, ska staten skjuta till cirka 8,5 miljarder kronor extra till psykiatrin, plus cirka 3 miljarder kronor extra till rättspsykiatrin.

Nu ligger bollen hos regeringen, som väntas lägga sina första större förslag under våren. Under tiden har Ing-Marie Wieselgren värvats till SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, för att driva utvecklingsfrågor inom psykiatrin.
– Psykiatrin lider brist på resurser och behöver en ordentlig statlig satsning, säger hon. Men det räcker inte. Kommuner och landsting måste också vara med, och nya metoder och arbetssätt måste spridas i hela organisationen. Var och en inom professionen kan ge sitt bidrag.

– Alla vet att psykiatrin har stora brister och måste förändras. Nu gäller det att göra verkstad av förslagen.
Att Ing-Marie Wieselgren blev psykiater styrdes av tillfälligheter, men läkare ville hon bli redan som barn. Hon kommer från en arbetarfamilj i Motala där ingen före henne tagit studenten, så det var ett stort steg:
– Pappa tyckte det var för mycket att jag ville bli doktor, det var att förhäva sig. Du kan väl bli lärare i stället, sade han. Men jag har alltid varit kaxig. I nian ville jag prya som läkare, och lyckades till min stora förvåning få en pryoplats hos Barbro Beck-Friis, som då höll på att utveckla hemsjukvården i Motala. Hon stöttade mig. Jag fick följa med henne överallt, och till och med ta bort stygn på akuten.
Studentbetygen räckte inte för att komma in på läkarutbildningen direkt. Så hon jobbade ett par år som ungdomsledare och lärarvikare, och fick sedan via arbetslivskvoten en reservplats i Uppsala. Under psykiatriterminen praktiserade hon vid en avdelning på Ulleråker, för patienter som var nyinsjuknade i schizofreni, och efter läkarexamen 1984 erbjöds hon att fortsätta där.
Avdelningen hade en tydlig biologisk inriktning, men arbetade samtidigt utifrån ett humanistiskt synsätt; man var tidigt ute med familjestöd och samarbete med en anhörigförening. Det slog an en sträng hos Ing-Marie Wieselgren, som innan dess tyckt att psykiatri verkade gammaldags och flummigt.

– I min världsbild var man antingen biolog eller humanist, säger hon. Läkarutbildningen är ju väldigt biologisk och det tilltalade mig. Samtidigt hade jag starka humanistiska värderingar med mig hemifrån. För mamma och pappa var det självklart att alla människor har samma värde; man ska vara hygglig mot folk och göra så gott man kan. På avdelningen såg jag att det här gick att kombinera.
Hon drogs snabbt in i ett forskningsprojekt för långtidsuppföljning av nyinsjuknade patienter. Där läste hon massor av journaler, träffade patienter och anhöriga, och slogs av trögheten i systemet:
– Varför gjorde vi inget tidigare, tänkte jag. När vi lät patienterna släppa taget blev det svårare för dem att komma tillbaka. Jag blev också upprörd över hur de anhöriga hade behandlats. Under en period sade personalen att sjukdomen var de anhörigas fel. Tio år senare skulle institutionerna avvecklas, och då blev samma anhöriga plötsligt jätteviktiga.
– Mycket av det vi gjorde i början skäms jag över i dag.
De här erfarenheterna kom till användning när hon drog igång Ungdomsteamet, en verksamhet för unga som är nyinsjuknade i psykossjukdomar. När psykiatrin i Uppsala skulle organiseras om i mitten av 1990-talet föreslog hon att psykosvård och rehab skulle läggas ihop – och erbjöds att bli chef för hela den nya kliniken.
Hon kände panik inför tanken på att hantera en jättebudget, förhandla med facket och en massa annat som hon saknade erfarenhet av. Men som vanligt tog hon tjuren vid hornen och det gick alldeles utmärkt. När Anders Milton ringde i slutet av 2003, hade han fått hennes namn från flera olika håll.
Nationell psykiatrisamordning tillsattes därför att några uppmärksammade våldsdåd hade satt fokus på brister i psykiatrin; tyngst vägde mordet på utrikesminister Anna Lindh i september 2003. Men i stället för att hålla sig strikt till rättspsykiatrin, vidgade utredarna gradvis uppdraget till en bred genomgång av hela den psykiska hälsovården i Sverige.

– Vi bestämde oss tidigt för att inte utgå från samhällsskydd utan från att vården ska bli så bra som möjligt, berättar Ing-Marie Wieselgren. Har man bra vård blir det ju också ett bra samhällsskydd. Med den utgångspunkten tillkom nya bitar hela tiden.
– I början sade jag till exempel att barn inte ingick i uppdraget. Men när vi frågade rättspsykiatrer hur man ska förebygga, visade det sig att 90 procent av deras patienter haft kontakt med socialtjänsten och BUP redan i tonåren. Likadant är det på andra områden. Därför behövde vi ta ett samlat grepp.
De tre åren i Miltonutredningen gav Ing-Marie Wieselgren inblick i en helt ny värld. Det var spännande, men hon blev också av med en del illusioner:
– Innan trodde jag att det finns någon däruppe som har överblick och kan komma med helhetslösningar. Men där finns ingen. Jag blev lite förskräckt när jag insåg hur dåligt underbyggda politiska beslut kan vara, även på nationell nivå.

– Inom medicinen tänker vi att om vi har bra argument, så blir det så. Men inom politiken beror så mycket på vem som säger det, och vad som är gångbart just då.
En annan överraskning för utredarna var bristen på systematiska data om tillståndet i svensk psykiatri. På en rad områden saknas löpande statistik, till exempel över hur många personer som vårdas inom rättspsykiatrin.
I sina slutbetänkanden målar Nationell psykiatrisamordning upp bilden av en psykisk hälsovård som brottas med stora problem: nedskurna anslag, oklar ansvarsfördelning mellan olika aktörer och stora brister i både innehåll och kvalitet. Den psykiatriska slutenvården, till exempel, har skurits ner så kraftigt att det i dag bara återstår cirka 4300 vårdplatser – hälften så många som 1995. Det är för få, konstaterar utredningen och föreslår en utbyggnad.
– Någon exakt siffra på hur många nya slutenvårdsplatser som behövs går inte att ge, säger Ing-Marie Wieselgren. Det beror på hur bra öppenvården fungerar och vilka resurser som finns i kommunerna. Men de som behöver slutenvård ska kunna få det. I dag händer det ofta att människor avvisas för att det inte finns plats, eller skickas hem för tidigt.

På många psykiatriska mottagningar gapar stora vakanser, och utredningen pekar ut bristen på specialistläkare inom psykiatri som ett brännande problem. Men frågan är komplicerad, påpekar Ing-Marie Wieselgren. På papperet har det aldrig funnits så många psykiatrer i Sverige som i dag, men många av dem arbetar uppenbarligen med annat.
För att ta reda på vad de gör, och hur de ser på psykiatrin, går SKL och Läkarförbundet nu ut med en stor enkät till alla Sveriges omkring 2500 psykiatrispecialister.

– Vi behöver rejält många fler psykiatrer i framtiden, fastslår Ing-Marie Wieselgren. Därför behövs både fler platser i läkarutbildningen och att fler specialiserar sig på psykiatri. Men vi måste också skapa en arbetsstiuation som ger unga psykiatrer stöd, och som gör att man orkar fortsätta som psykiater hela livet.
– Dessutom måste vi se till så att läkarna används mer effektivt, och får mer tid att träffa patienter och ställa diagnoser. Man utnyttjar inte kraften i ett behandlingsteam om alla ska göra samma sak, utan genom att var och en får använda sin speciella kompetens.
Det här synsättet innebär att det behövs mer fortbildning för alla berörda personalgrupper, säger hon:
– Det finns ett gigantiskt behov av kompetensutveckling, både i primärvården och i specialistpsykiatrin. Med dagens snabba kunskapsutveckling håller det inte att jobba på som man alltid har gjort. I dag krävs att man arbetar med kunskapsbaserade metoder, och redovisar resultaten.

Att Sveriges Kommuner och Landsting rekryterat Ing-Marie Wieselgren är ett tecken på att organisationen prioriterat upp psykiatrifrågorna. I stället för att vänta på att regeringen ska ta ställning till Miltonutredningens förslag, arbetar hon där på sitt pragmatiska sätt för att driva enskilda frågor framåt.
Barn- och ungdomspsykiatri är ett prioriterat område för SKL. En enkät förra året till verksamhetschefer i BUP visar att över hälften av mottagningarna måste ägna en stor del av sin tid åt så kallad första linjens vård, alltså sådant som egentligen skulle skötas av primärvården eller skolhälsovården.
Detta skapar ett tryck på BUP-mottagningarna och bidrar till att huvuddelen av patienterna på många mottagningar aldrig får träffa en läkare.

Socialminister Göran Hägglund vill skärpa vårdgarantin inom barn- och ungdomspsykiatrin, så att tidsgränsen till påbörjad specialistbehandling kortas från sex till två månader. Hägglund ville att reformen skulle ske på ett år. Men efter att ha utrett förutsättningarna, meddelade SKL i december att den skärpta vårdgarantin kan vara fullt genomförd tidigast 2011.
– Både BUP och första linjens vård måste byggas ut och förstärkas, förklarar Ing-Marie Wieselgren. Mer pengar räcker inte. Det krävs också att man utbildar och rekryterar fler barnpsykiatrer, sjuksköterskor och psykologer. Även med en målmedveten satsning tar detta flera år.

I höstas antog SKLs styrelse ett så kallat positionspapper om rättspsykiatrin. Personer som dömts till rättspsykiatrisk vård tar i dag upp hela 20 procent av platserna i den psykiatriska slutenvården, dessutom ofta med höga säkerhetskrav. Nu kräver SKL att staten skjuter till pengar för merkostnaden, och dessutom snabbt bestämmer vilken lagstiftning som ska gälla. Både Miltonutredningen och flera tidigare utredningar har föreslagit lagändringar som har starkt stöd i professionen, men inget har hänt. Ett exempel är Psykansvarskommitténs förslag om moderniseringar i straffrätten för psykiskt störda lagöverträdare, som lades fram redan 2002.

Samtidigt åtar sig landstingen att själva samarbeta om att bygga ut den högspecialiserade rättspsykiatriska vården. Detta innebär en självrannsakan för SKL, som nu är berett att ta sin del av ansvaret, förklarar Ing-Marie Wieselgren. Men då måste även staten göra vad som krävs.
Nationell psykiatrisamordning bereds nu på Socialdepartementet. Ska tidplanen hålla måste beslut fattas i år.
Ing-Marie Wieselgren ser helst ett beslut om hela paketet – ungefär som i Norge, (se LT nr 51–52/2007) där regering och riksdag ställt sig bakom en långtidsplan för upprustning av psykiatrin – men är osäker på om det blir så. Den politiska viljan att satsa på psykiatrin finns nog, både hos regeringen och oppositionen, men frågan är om man orkar ta hela paketet på en gång.

Någon form av psykiatriplan tror hon dock kommer från departementet under våren, med strategier för åtminstone några viktiga områden.
– Psykiatrin har varit eftersatt länge och måste få mer resurser, säger hon. Det är en politisk fråga. Som jag ser det är psykisk hälsa den stora utmaningen för samhället framöver. Psykiska sjukdomar står för en växande andel av sjukdomsbördan, men har inte alls fått motsvarande andel av pengarna.
– I grund och botten är det en fråga om människovärde. En människa som drabbas av psykisk sjukdom är lika mycket värd som en som drabbas av hjärtinfarkt. Då måste de också få tillgång till vård av lika hög kvalitet.

»Alla vet att psykiatrin har stora brister och måste förändras. Nu gäller det att göra verkstad av förslagen«, säger Ing-Marie Wieselgren. Foto: Urban Orzolek