Det första försöket till öppna politiska prioriteringar gjordes i Östergötland 2003 då politikerna, av ekonomiska skäl, beslutade att vissa åtgärder inte längre skulle ingå i sjukvårdsutbudet och att vissa åkommor skulle åtgärdas i primärvården i stället för i specialistvården. Som underlag hade politikerna rangordningslistor som verksamheterna hade arbetat fram. Varken besparingarna eller förändringarna blev enorma. Men principen provocerade. Listan väckte stor uppmärksamhet i medierna, lokalt och nationellt.
I Läkartidningen uttryckte den lokala läkarföreningens ordförande sin skepsis. Åldersprioriteringarna i beslutet kunde strida mot Hälso- och sjukvårdslagen, menade han, se LT nr 45/2003.
Kanske på grund av reaktionerna har inga liknande försök gjorts i landet.
År 2006 blev det maktskifte i landstinget i Östergötland, de borgerliga partierna och den lokala Vrinnevilistan tog över. Den i folkmun kallade »svarta listan« gäller fortfarande, även om vissa ändringar gjorts. Men den nya majoriteten är inte alls intresserad av att göra fler liknande bortval eller några nya listor. Det gjorde de nyligen klart på debattplats i tidningen Östgöta-Correspondenten (9 april). »Medicinska prioriteringar ska hanteras inom det medicinska ledningsansvaret«, skrev de och hänvisade till att de gick till val på att bryta centralstyrningen och »flytta mer makt och ansvar till verksamheterna, så långt ut som möjligt«. Därför ska prioriteringar inte ske i form av »stelbenta politiska beslut utan i vårdpersonalens möte med den enskilde patienten«, skrev de.
Anledningen till den aktuella debatten var att Gunilla Gunnarsson, chef för landstingets Kirurgi- och onkologicentrum, i slutet av februari gick ut offentligt och efterfrågade politiska prioriteringar när resurserna inte räcker. Hon föreslog till exempel att landstinget skulle besluta om färre mammografiundersökningar vid kontroll efter bröstcancer och att man skulle kunna avstå från viss palliativ cellgiftsbehandling av cancer.
»Vad får två månaders livsförlängning kosta, när det finns nya reumatikerläkemedel och en eftersatt psykiatri?« undrade hon i Folkbladet den 28 februari.
Oppositionen gav henne sitt stöd. »Landstingets majoritet tar inte sitt ansvar« och »låter i stället verksamhetscheferna ta ansvar för de obekväma beslut som nu krävs för att nå ekonomisk balans«, skrev de i Östgöta-Correspondenten den 2 april.
Bakgrunden var att sjukvården uppmanats att ta fram åtgärdsplaner för att klara ekonomin. Inom Gunilla Gunnarssons centrumområde var det särskilt svårt.
– Akut verksamhet och cancer utgör största delen av vår verksamhet. Kostnadsutvecklingen är så stor att det är väldigt svårt att effektivisera sig ur den. Vi hittade inte effektiviseringar och besparingar fullt ut. Vi förde upp några saker långt ner på rangordningslistorna, säger hon.
Till ledning hade de Socialstyrelsens nationella riktlinjer på områden där sådana fanns, i andra hand det rangordningsunderlag som verksamheterna själva tagit fram inför det politiska beslutet 2003.
Gunilla Gunnarsson anser inte att det tillhör det medicinska ledningsansvaret att göra bortval.
– Nej, detta är inte en fråga läkarna bestämmer över. Medicinska prioriteringar för mig är att välja bort behandling utifrån patientnytta eller att välja den billigaste av två likvärdiga behandlingar. Däremot kan den medicinska professionen inte ta bort behandling av ekonomiska skäl. Det är ett politiskt beslut.
– Det bästa är om sådana prioriteringar kan göras på nationell nivå. Det är olyckligt om vårdutbudet är olika i olika landsting. Vi vet att det är så i dag, men nu är prioriteringarna dolda och skillnaderna alltså inte så kända. Det vore bättre med nationella prioriteringar kända av alla, diskuterade av politikerna och förankrade hos medborgarna.
– Men om man ska lyckas måste politiker och profession vara helt överens. Nu blev detta en otrevlig sak. Debatten i pressen oroade patienterna i onödan, säger hon.
Nu blir det inga bortval inom Gunilla Gunnarssons verksamhet. Vad får det för effekter?
– Vet inte än. I dagsläget är det väldigt svårt att hitta tillräckliga effektiviseringar, säger hon.
Per Carlsson, professor och chef för Prioriteringscentrum i Linköping, säger, apropå politikernas ovilja att diskutera bortval, att politiker inte kan abdikera.
Öppna och skarpa horisontella prioriteringar kräver ett öppet och ärligt samspel mellan politiker och verksamhet, men där verksamheten måste ta det mesta av besluten. Det förutsätter också tillgång till vertikala prioriteringar av god kvalitet, menar han.
– Politiker har inte kunskap eller kapacitet att ta i mer än en bråkdel av beslut med politisk dimension.
Fler beslut om att välja bort kommer, det är han också helt övertygad om. Avgörande är att politiker och profession då är överens. Att som politiker lyfta knepiga avgränsningsbeslut till öppen debatt utan att ha professionen med sig vore »döden«, »rent dumdristigt«, säger han.
– Då riskerar politikerna att bli överkörda av verksamhetschefen. Hela legitimiteten ligger på sjukvården. Samtidigt har sjukvården svårt att sätta ner foten. Det känns inte rätt mot patienterna.
Redan i dag går många landsting igenom vilka handikapphjälpmedel som ska ligga inom respektive utom det offentliga systemet. Andra exempel på avgränsningar är Läkemedelsförmånsnämndens beslut. Men diskussioner om att begränsa resten av sjukvården kommer också att bli aktuella.
– Man måste starta en process, men kanske inte precis som i Östergötland (2003) som kom att fokusera för mycket på bortval. Det var lovvärt, men trots lång tids förberedelser, för lite förberett. Man måste grunda mer internt så inte till exempel läkarföreningens ordförande går ut och säger att det är olagligt. Alternativet är att prioriteringar görs i det fördolda och då blir det godtyckligt.
Per Carlsson anser inte att alla beslut om bortval måste göras på nationell nivå.
– Det är helt omöjligt att alla landsting gör precis likadant. Det är bättre att tänka i termer av prioriteringsordning. Och utifrån lagen måste vi fråga oss när vi ska bli mest upprörda. Rimligtvis måste man ha mer fördragsamhet med olikheter inom det minst angelägna, till exempel åderbråck utan symtom, än med stor olikhet inom det högt prioriterade, till exempel behandling av njursvikt.
I sin kartläggning till Socialstyrelsen (se artikel intill) föreslog Prioriteringscentrum att de nuvarande riktlinjerna skulle kompletteras med en »ansvarsprincip« som kan ligga till grund för prioriteringar, se även LT nr 43/2007, sidan 3174. Det handlar om sådant som individen möjligen själv kan utföra, ombesörja eller finansiera.
– Vi uppfattar att det finns en betydande mängd vård som vi redan sköter själva.
Glasögon och huvudvärkstabletter är två exempel.
– Därför finns det behov av att ha kriterier för vad som ska höra till egenvård, eftersom det är en sektor som inte kommer att krympa, menar Per Carlsson.
Ämnen att diskutera i framtiden kan vara till exempel PSA-test, gentest och vissa screeningprogram, menar han.
– Vi har en utveckling där sjukvården i allt större grad försöker se patienten som ett subjekt med ökat inflytande. Med det följer också ökat ansvar.
Diskussionen om individuellt ansvar kan också leda tankarna till resonemang som att rökare får skylla sig själva. För att lägga ansvar på någon, till exempel för val av livsstil, krävs väldigt tydliga villkor. I praktiken är det svårt att hitta situationer där sådant ansvar kan utkrävas, menar Per Carlsson.
Socialstyrelsen tog i sin analys avstånd från Prioriteringscentrums förslag om en »ansvarsprincip« och formulerade sig i stället i termer av att »det behövs kriterier och principer för generella begränsningar av det offentliga åtagandet«.
Jan Larsson, Socialstyrelsen, har svårt att säga exakt vad skillnaden i förslagen är.
– Vi har benämnt det på ett annat sätt för att inte rikta tanken till att individen måste ta ansvar för vad den kan drabbas av längre fram. Vi tyckte det var bättre att uttrycka det som en strävan att hitta principer. Det är nog inte lätt att formulera dem, men vi tror att en sådan process behövs, säger Jan Larsson.
