Hon har den stiligaste namnteckningen bland styrelseledamöterna i årsbokslutet för 2007, schvungfull men samtidigt sirlig. Maria Dalemar tog i fredags över ordförandeskapet i Distriktsläkarföreningen, efter Benny Ståhlberg, som blir primärvårdschef i Skåne. Ordförandeskapet passar bra i tid för Dalemar eftersom hon i höst ändå lämnar sin tjänst som verksamhetschef för Carema närvård i Kristinehamn–Nybble. Landstinget i Värmland ska strukturera om och har sagt upp avtalet med det privata vårdföretaget.
I väntrummen väntar patienter på att få komma in till allmänläkare, öron–näsa–halsvård, ögonvård, gynekologisk och barn- och ungdomsvård. I Kristinehamn är även primärvården förlagd till lasarettet, en hög, röd tegelstensbyggnad på en höjd en bit från stadskärnan.
Maria Dalemar har själv inga listade patienter, utan basar över totalt 170 personer. Värmlands landstings omstruktureringsbeslut tar hon med jämnmod:
– Jag får väl hitta ett annat jobb, men kommer inte att pendla till Kristinehamn längre, konstaterar hon osentimentalt.
Villa, Volvo och vovve har hon i Lidköping – tillsammans med make och tre tonårsbarn. Bilen är en Mercedes 250 och vovven en karelsk björnhund.
Maria Dalemar har varit vice ordförande Distriktsläkarföreningen sedan 2001, och arbetat fackligt sedan början av 1990-talet. Efter en chefsutbildning vid Handelshögskolan 1998–1999 har hon i huvudsak arbetat med ledningsfrågor. Kontakten med kliniskt arbete försöker hon att behålla genom ansvar för BVC, eller som i Kristinehamn att ta jourpass. Men i år har ingen tid funnits för det.
En googling berättar att hon varit kommunalpolitiskt aktiv för moderaterna i Lidköping – likt maken Per-Olof Dalemar och en av sönerna. Men som distriktsläkarnas ansikte utåt avsade sig hon alla partipolitiska och kommunala uppdrag i samband med att hon utsågs till vice ordförande i Distriktsläkarföreningen 2001.
Hon välkomnar Toivo Heinsoos aktuella delbetänkande (SOU 2008:37) som bland annat föreslår att samtliga landsting ska ha infört vårdval i primärvården 2009. Däremot avvisar Maria Dalemar bestämt samma utrednings öppnande för att inrätta någon form av vårdlotsar, som guidar patienten genom vården, och som inte nödvändigtvis är läkare.
– Men frågan om fri etableringsrätt är spännande. Den avgörande frågan är hur man kommer att se på primärvårdsuppdraget – ska man kunna lista enbart öronbarn om man är öronläkare?
– Det finns många exempel på andra specialiteter som skaffar sig en allmänläkarutbildning.
Att öka antalet läkare inom primärvården är en prioriterad fråga sedan flera år. Från fackligt håll vill man naturligtvis samtidigt skapa goda arbetsvillkor.
– Den absolut viktigaste frågan för distriktsläkarna är bemanningsfrågan. Den har vi diskuterat i många år. I anslutning till rekryteringsfrågan måste också distriktsläkarnas själva uppdrag tydliggöras. Ett vettigt uppdrag är lättare att bemanna.
– Det finns en önskan hos såväl politiker som tjänstemän att primärvården ska vara en första linjens sjukvård, med hög tillgänglighet.
– Men eftersom vi inte är tilllräckligt många specialister i allmänmedicin för att fylla de distriktsläkartjänster som politiken sagt sig beredd att betala för, så är uppdraget i dagsläget omöjligt att lösa.
Maria Dalemar ropar inte efter statliga ingripanden, till exempel en styrning av ST-platserna, men på något sätt måste snedfördelningen lösas. Sjukhusen har vuxit medan primärvården blivit en »mädchen für alles«, men utan de resurser som fordras. Utöver första linjens sjukvård tilldelas primärvården även uppföljningar och kontroller i anslutning till patienters besök inom den slutna sjukvården.
– Som jag ser det måste frågan lösas med omfördelning mellan läkarspecialiteterna och att med god arbetsmiljö och goda arbetsvillkor locka unga till området, samtidigt som man lyckas behålla de äldre.
Varför är primärvårdsuppdraget ett sådant problem i Sverige men inte i andra EU-länder?
– Jag tror att det beror på att vi i Sverige haft en primärvård som inte alls haft samma status som den har haft i många andra EU-länder. De satsningar som har gjorts har framför allt varit inom sjukhusvärlden. Allmänläkare eller distriktsläkare anses inte vara »riktiga doktorer«. Det är inte lika fint som att vara kirurg.
Maria Dalemar konstaterar att det nu finns ganska många ST-tjänster, och att de har ökat – men inte i den utsträckning som behövs för att klara pensionsavgångarna.
– I Danmark har man satsat på primärvården, och betalat vad det kostat. I Sverige har man talat om det i många år, men den nationella handlingsplanen har inte åtföljts. Landstingen har fått satsa hur de velat, utifrån det kommunala självstyret, vilket medfört att det inte blivit den tydliga ekonomiska satsning som har behövts. Det har blivit en verbal satsning vilket medverkar till att yngre läkare inte känner sig riktigt trygga med att bli allmänläkare.
Varför är det annorlunda i Danmark?
– Jag tror att de har en mycket längre tradition av att ha ett tydligt uppdrag gentemot befolkningen. Här har sjukhusens akutmottagningar varit de som traditionellt tagit emot primärvårdspatienter.
Hur är bemanningen på Carema närsjukvård i Kristinehamn?
–Vi är för få läkare och det är inte lätt att rekrytera. Det ska egentligen finnas 11–12 distriktsläkare, men vi har 6+2 ordinarie anställda. Jag skulle gärna vilja att det anställdes fler.
Har ni kontinuerlig rekrytering?
– Ja, vi söker hela tiden. Som läget är i dag så jobbar jag för att få fasta vikarier, dels för att inte tvingas ha nya doktorer varje vecka, dels för att få vikarier som är specialister i allmänmedicin.
Är lönerna högre?
– Ja, lönerna är högre än i landstinget. Jag tycker man ska jobba med löneinstrumentet, men inte att man ska köpa sig fri från en bra arbetsmiljö, eller att införa prestationskrav som inte är möjliga att genomföra. Du kan inte säga att du får 15 000 kronor högre lön, och sköta två doktorers listor. Det måste finnas en rimlighet.
–Vi har en stor och växande andel inom kåren som jobbar deltid. Och i dag är det vanligt både bland män och kvinnor.
Men man jobbar samtidigt som stafettläkare – på sin semester och på jourtid?
– Ja, det gör man, men jag vet inte om det gäller både män och kvinnor. Det har jag ingen statistik på. Min egen erfarenhet av de stafettdoktorer jag har är att flertalet är män.
Hur ser den optimala primärvårdsmodellen ut?
– Det är viktigt att få en samsyn i landet. Vi har ju arbetat mycket i Distriktsläkarföreningen med att få till ett nationellt system. Det har vi förstått att landstingen inte är intresserade av. Många av modellerna har drag av det som vi själva har presenterat och som vi tror på. Utifrån det tror jag att vi förhoppningsvis ska komma till en bättre lösning.
Finns det någon modell som du förespråkar?
– Nej, de som finns är under utveckling och har sina styrkor och svagheter. Vi kommer att följa och se konsekvenserna.
Vad är ett rimligt antal patienter, vad är en rimlig ersättningsmodell?
– När vi har räknat, men det är siffror som vi inte gärna nämner längre, så tror vi att 1500 individer, både friska och sjuka, är rimligt på en heltidstjänst. Men i uppdraget måste vägas in hur mycket pengar och annat som ska ingå. Hur ska man betala för labb och röntgen, lokalhyra med mera? Vi försökte att räkna ut det när vi arbetade med Protos. Men eftersom landstingen räknar på olika sätt, så går det inte att få fram en exakt siffra på vad det skulle kosta.
Hur mycket handlar allmänläkarens svårigheter om exponering och utnötning?
– Jag tror inte att allmänläkarjobbet passar alla. Men de som väljer allmänläkarjobbet har i allmänhet ett människointresse. Det finns en risk för utnötning om man inte fördelar arbetsuppgifterna på ett vettigt sätt. Det är viktigt att ha någon verksamhet utöver det vanliga mottagningsarbetet, till exempel ansvar för ett sjukhem, skola, utvecklingsarbete, forskning, chefsarbete et cetera. Jag tror inte att man orkar patientmottagning alla veckans dagar. Utan man måste fylla på med lite annat. Där kommer också fortbildningen in.
Vad anser du om att företagshälsovården får till uppgift att sköta primärvården för den arbetande befolkningen?
– Jag är rädd att man än mer utarmar resurserna till den primärvård som blir kvar. Den blir än mer en verksamhet som ska sköta det som ingen annan sköter.
Tror du att förslaget blir verklighet?
– Nej, jag tror inte det, utifrån att jag inte tror att företagsläkarna själva är så intresserade av det. När man pratar med företagsläkare så säger de att de inte känner sig kompetenta och kunniga att sköta de medicinska frågor man möter inom primärvården.
Det är svårt att rekrytera även företagsläkare i dag?
– Ja, det är väldigt svårt. Vi har rekryteringsproblem inom allmänmedicin, företagshälsovård och inom psykiatri. Vi slåss i rekryteringssammanhang om samma läkarindivider. I många avseenden ligger dessa patientgruppers problematik nära varandra.
Utbildas det för få läkare i Sverige i dag?
– Vi har ett ganska högt antal doktorer per invånare, men vi har dem inte optimalt fördelade. Något fler skulle säkert behövas på sikt. Men jag tror inte man kan lösa rekryteringsproblemen genom att utbilda fler doktorer.
Det låter som om det är olika typer av personligheter man söker?
– Ja, det är det.
Vad innebär det att budgetansvar för läkemedel förs ut i linjeorganisationen?
–Det billigaste läkemedlet är inte alltid bäst, vilket är risken att chefer som inte är läkare kan tro. Det är viktigt att man har en dialog i läkargruppen kring hur vi använder läkemedel. Den största faran är att antalet chefer som i botten är läkare minskar. I landet har 40 procent av vårdcentralerna chefer som är läkare. Här i Värmland är det några enstaka vårdcentraler som har läkare som chef.
