Under 1900-talet dog 100 miljoner människor i världen på grund av rökning. Om dagens trender håller i sig kommer antalet dödsoffer under 2000-talet att bli tio gånger så stort: en miljard människor kommer att dö på grund av rökning under vårt århundrade.
Det fastslår Världshälsoorganisationen WHO i sin tunga rapport om den globala tobaksepidemin, som offentliggjordes i februari i år. Slutsatserna bygger på beräkningar av den brittiske epidemiologen Richard Peto, en av de forskare som betytt allra mest för den kunskap vi har i dag om rökningens hälsorisker.
Läkartidningen träffade Richard Peto när han i slutet av april besökte Stockholm, för att hålla öppningsföredraget på Läkaresällskapets Berzeliussymposium om tobaksepidemin.
– I många länder i Västeuropa och Nordamerika minskar rökningen sedan länge och dödstalen har vänt neråt, säger han. Men i resten av världen är situationen katastrofal. Bara i Kina dör i dag över en miljon människor per år på grund av rökning, och det antalet ökar snabbt.
– Eftersom rökning dödar med lång fördröjning, ser vi redan nu att dödstalen kommer att stiga kraftigt. I år dör drygt 5 miljoner människor i världen på grund av rökning. Redan om ett par årtionden kan vi vänta oss att den siffran stigit till över 8 miljoner – och att över 80 procent av de dödsfallen inträffar i u-länderna.
Richard Peto är 65 år och professor i medicinsk statistik och epidemiologi vid universitetet i Oxford. Att han kommit att ägna en stor del av sitt yrkesliv åt riskerna med rökning började med en tillfällighet. För fyrtio år sedan fick han, som ung, nyutexaminerad statistiker, jobb som medarbetare till den legendariske epidemiologen Richard Doll.
Denne Richard Doll var den förste forskaren som kunde belägga att rökning är livsfarligt. I en artikel som publicerades 1950 i British Medical Journal visade han att det finns ett starkt samband mellan rökning och lungcancer.
För att få bättre kläm på rökningens hälsorisker startade han året därpå en långtidsstudie, där han skulle studera rökvanor och dödlighet hos alla läkare i Storbritannien. Två tredjedelar av dem var villiga att delta, och de kom att följas upp under ett halvt sekel.
Från och med tjugoårsuppföljningen var Richard Peto inkopplad på studien, och år 2004 kunde han och Richard Doll tillsammans presentera resultatet av femtioårsuppföljningen. Doll var då 91 år men fortfarande fullt verksam; han dog året därpå efter en kort tids sjukdom.
Den brittiska läkarstudien har fått enorm betydelse. Storbritannien var det första land i världen där en stor del av befolkningen började röka som unga och fortsatte röka resten av livet. 1950 rökte cirka 80 procent av alla brittiska män (och omkring en tredjedel av kvinnorna). Studien gjorde det möjligt att direkt följa konsekvenserna för de första generationerna av vanerökare.
Femtioårsuppföljningen visar den fulla vidden av hälsoeffekterna. Hälften av alla vanerökare dör i följdsjukdomar till rökningen, visar studien, och hälften av dessa dör redan i medelåldern. I genomsnitt förkortar rökningen livet med tio år.
– De här sambanden är robusta och har bekräftats i många andra studier, säger Richard Peto i dag. Det är de som ligger till grund för beräkningen att en miljard människor i världen kommer att dö på grund av rökning under detta århundrade, om dagens trender fortsätter.
Att studien gjordes just på läkare berodde ursprungligen på att de förväntades ha god svarsvilja, och att dödsorsakerna skulle vara lätta att följa. Men detta val visade sig också ha en annan, oväntad fördel:
– Fram till 1970-talet var det få som tog rökningens risker på allvar, berättar Richard Peto. Vad som sedan hände var att läkarna var den första gruppen som reagerade. Det bidrog säkert att de kunde läsa om vår studie i British Medical Journal. »Herregud«, tänkte de kanske, »rökning dödar ju även doktorer!«
– När läkarna väl börjat reagera spred sig medvetandet om rökningens risker till media, och så småningom till allmänheten.
Många av de brittiska läkarna slutade själva röka när de fick reda på riskerna. Detta gjorde att Doll och Peto i femtioårsuppföljningen också kunde presentera solida data om effekten av att sluta röka i olika åldrar. Det lönar sig att sluta röka, visar de, och ju tidigare desto bättre. En vanerökare som slutar vid 40 års ålder har till exempel bara förkortat livet med ett år, jämfört med tio år om han fortsätter att röka.
Om britterna var först med att börja röka, så var de också först med att sluta. På 1950-talet rökte 80 procent av alla brittiska män, men redan då började rökningen minska och i dag röker bara cirka 25 procent. Vändningen av dödstalen kom ett par årtionden senare. På 1970-talet hade brittiska män den högsta dödligheten på grund av rökning i hela världen, men i dag har den minskat till en fjärdedel av vad den var då.
– Storbritanniens exempel visar att det går att vända utvecklingen och minska dödstalen, fastslår Richard Peto. År 1970 dog två av fem brittiska män redan i medelåldern, och hälften av dem gjorde det på grund av rökning. I dag dör bara en av fem män i medelåldern – framför allt för att dödsfallen på grund av rökning har minskat så mycket.
Många andra länder i Västeuropa och Nordamerika uppvisar liknande mönster, fast vändningen kommit senare. I USA toppade rökningen på 1960-talet, och dödsfallen på grund av rökning vände neråt runt 1990.
I Sverige började männen röka mindre runt 1970 och kvinnorna följde efter tio år senare. I dag är bara 14 procent av svenskarna dagligrökare, en av de lägsta siffrorna i världen. Bland svenska män vände dödsfallen på grund av rökning neråt runt 1990. Bland kvinnorna stiger dödstalen fortfarande, men det finns tecken på att vändningen är på väg även för dem.
Men utanför den rika västvärlden ser situationen helt annorlunda ut. Där har rökningen ökat snabbt de senaste årtiondena, särskilt bland männen, och i många länder ökar den fortfarande. I Kina röker i dag två tredjedelar av de unga männen, och 30 procent av alla världens rökare bor i Kina.
Richard Peto har medverkat i en stor studie som visar att över en miljon kineser redan nu dör på grund av rökning varje år. Och det är bara början, säger han:
– Rökningen bland kinesiska män har ökat i samma takt under slutet av 1900-talet som den gjorde i USA 40 år tidigare. I USA ökade dödstalen fram till 1990. Med samma utveckling kommer dödstalen i Kina på grund av rökning att stiga fram till 2030.
I mars i år publicerade New England Journal of Medicine den första nationellt representativa studien av rökning och död i Indien. Studien har gjorts av en forskargrupp där Richard Peto ingår, och resultaten överraskade honom.
Trots att indier röker mindre än kineser, pekar nämligen studien på att en miljon indier kommer att dö av rökning redan år 2010. Mer än två tredjedelar av dem kommer att dö i medelåldern.
Underlaget till denna studie var ett urval av drygt en miljon indiska hushåll, representativa för både stad och landsbygd i alla delar av landet. Stora studier gör det möjligt att fånga variationer som annars döljer sig bakom genomsnittssiffrorna, framhåller Richard Peto:
– Vi upptäckte till exempel att tuberkulos står för en stor del av dödsfallen på grund av rökning på den indiska landsbygden, medan hjärtinfarkter står för en större del i städerna. Det mönstret hade ingen sett förut.
Att rökningen minskat så mycket i många västländer beror förstås inte bara på bättre information. Kunskapen om rökningens risker har omsatts i folkhälsopolitik med höga tobaksskatter, åldersgränser, rökfria zoner, reklamförbud och så vidare. Sådana åtgärder behövs också i u-länderna, säger Richard Peto:
– Storbritannien är ett exempel på att tobakskontroll kan åstadkomma enorma förändringar. Många har slutat röka och dödstalen minskar.
– Vilka åtgärder man ska börja med i u-länderna beror på den politiska situationen i respektive land. Höjda tobaksskatter är ofta en bra start, men de måste kombineras med skärpt kontroll mot cigarrettsmuggling som är ett stort problem. Varningar på cigarrettpaketen har också god effekt. Helst i form av varningsbilder – i exempelvis Indien är hälften av dem som dör på grund av rökning analfabeter.
Det finns hoppingivande tecken, säger han. Fram till 1990-talet var det praktiskt taget inga kineser som slutade röka när de väl börjat, men i den senaste studien hade omkring tio procent av de kinesiska rökarna slutat. Även om fler nya tillkommit är detta ändå något positivt.
Att en miljard människor ska dö på grund av rökning under 2000-talet är på intet sätt oundvikligt, understryker Richard Peto.
– Vi måste få färre unga att börja röka, säger han. Men det kommer att ge effekt på dödssiffrorna först under den andra hälften av århundradet.
– Ska vi kunna reducera dödssiffrorna tidigare måste vi få rökare att sluta i stor skala. Då kan vi spara hundratals miljoner liv redan under den första hälften av 2000-talet!
Richard Peto forskar inte bara om rökning. Han har också kartlagt andra miljöfaktorers inverkan på olika folksjukdomar. Hans stora intresse för miljöfaktorer beror på att han vill åstadkomma förändringar, säger han. Miljön går ju att påverka.
Om man undanröjer skadliga miljöfaktorer kommer fler människor att kunna leva ett långt och aktivt liv, säger Richard Peto och citerar sin läromästare Richard Doll: »Att dö när man blir gammal är oundvikligt, men att dö dessförinnan är det inte.«
Richard Doll tänkte själv gå i pension när han fyllde 70, men Peto övertalade honom att fortsätta:
– Han fick ytterligare 22 produktiva och aktiva år. Det blev en riktig indiansommar i hans karriär.
– Själv fortsätter jag gärna forska i trettio år till om jag får möjlighet till det, säger Richard Peto.
