Många känner sig kallade, men få är förunnade att få en studieplats på läkarutbildningen vid svenska universitet. Många gör i stället som Alexander, Evelina, Simran, Erik med flera. De läser in sin läkarexamen vid ett utländskt universitet. Närmare 700 personer lånar i år pengar från Centrala studiestödsnämnden (CSN) för läkarstudier i Polen. De flesta är 20–24 år och fördelningen mellan kvinnor och män ungefär jämn. Utbildningen är sexårig, vilar på en fransk tradition med mycket detaljkunskaper och åtföljs av en administration som borde kunna få den mest förhärdade att börja tvivla på människans godhet, till exempel vid ett borttappat studentleg. Men lärarna och handledarna är kvalificerade och motiverade. I förlängningen hägrar en återknytning till det svenska samhället. I stort sett alla i årskurs fem vid Medical Academy i Gdansk som Läkartidningen talat med avser att göra sin AT och sedan ST i hemmamiljö. Efter att ha klarat sig från urgallringen under utbildningens första tre prekliniska år har årskurs fem två år kvar till examen. Hösten 2010 hoppas Alexander, Evelina, Simran med flera att vara inlemmade i den svenska eller norska sjukvården. Med sig har de studieskulder om flera hundra tusen kronor, för terminsavgifter, litteratur och uppehälle.
– Jag känner mig trygg i att jag kommer att få ett jobb i Sverige eller Norge. Har man klarat den här hårda utbildningen, så behöver man inte vara rädd för något, säger 23-åriga Simran Kaur.
En symbios har uppstått mellan det postplanekonomiska Polen och de skandinaviska välfärdsstaterna, där en växande medelklass efterfrågar såväl mer vård som intressanta och välbetalda sysselsättningar. Polen har utbildningstraditioner och kapacitet för kvalificerad utbildning på export. Sverige och Norge har ett i internationellt perspektiv generöst studiefinansieringssystem, samt en långt större efterfrågan på medicinsk utbildning än vad man inhemskt kan och vill leverera. Att en påtaglig majoritet av de studerande vid det internationella medicinprogrammet är svenskar och norrmän är ingen tillfällighet. Vid campus intill universitetssjukhuset hörs nästan lika mycket svenska som polska.
– Sverige och Norge är de enda länderna i Skandinavien som tillåter att man tar med sig studiemedel för utlandsstudier, så kallad »portability«, upplyser Magnus Forss, chef vid Centrala studiestödsnämndens statistikavdelning, där man konstaterat en kraftig ökning av svenska studenter på läkarutbildningar i länder som Polen, Ungern och Rumänien.
– Traditionellt förekommer utbildning på export i länder i Sydostasien men också till exempel i Storbritannien.
Gdansk är en sliten hamnstad som fernissats med gallerior vägg i vägg med sargade kvarter. Det var här som andra världskriget startade. Det var här Lech Walesa och fackföreningsrörelsen Solidaritet fick kommuniststyret att krackelera i slutet på 1980-talet. Mötet mellan de skandinaviska välfärdsbarnen och den polska utbildningstraditionen har för många av studenterna blivit en frontalkrock.
– Jag tror inte någon av oss var beredd på det polska utbildningssystemet. Det är hårt, och man måste anpassa sig. De som klarar sig sätter allt åt sidan och fokuserar på pluggandet. Jag har flera vänner som inte klarat takten, utan nu har fått gå om, säger Simran Kaur, som dock absolut inte ångrar studierna, som de två första åren finansierades av hennes föräldrar.
Mötet har även varit svårt för lärare och handledare. I en föreläsningssal i anslutning till de pediatriska avdelningarna vid universitetssjukhuset i Gdansk följer ett par dussin elever en lektion om benmärgstransplantation. På väggen hänger en Mariabild med barnet, utanför fönstret står en lönn blodröd i förmiddagsljuset. Läraren Ewa Bien visar overheadbilder. Hon har liksom många av sina kollegor dubbla specialiteter. Inledningsvis var det lite svårt att leva upp till skandinavernas krav på information, lärarnas punktlighet och elevernas bristande vana att ta till sig detaljkunskaper.
– De första åren gick det inte så bra, men nu har vi skärpt oss och det är roligt, säger Ewa Bien, som dock inte sticker under stol med att kulturskillnaderna fortfarande är tydliga.
– Skandinaverna kräver mycket, men har samtidigt inte lika mycket kunskaper som de polska studenterna.
Joanna Jagiowska håller i den kliniska handledningen under pediatrikpasset, på »Klinika Pediatri/Hematologi«. Stramt men pedagogiskt försöker hon få sina studenter att reflektera, ställa frågor och engagera sig i vad de ser på barnavdelningen, där under tisdagseftermiddagen studenterna bland annat får undersöka ett par månader gammalt barn med misstänkt hjärnskada, en tvåveckors bebis från gränstrakterna till Ryssland med tumör under hakan och misstänkt strålskada. Simran Kaur och en norsk kursare får handledning. Därefter sluter två norska studenter upp efter att halva eftermiddagspasset har gått.
De internationella studenterna betalar för sin utbildning. De polska studenterna läser gratis, om de har tillräckligt bra betyg. Skolan ser till att hålla isär inhemska och internationella elever, vilket delvis kan förklaras med språkliga skäl. Desto viktigare är de ekonomiska betingelserna. För att inte kollidera med Romfördragets portalregel om att inte diskriminera EU-medborgare gentemot landets egen befolkning, så måste skolan påvisa att det handlar om två olika verksamheter vid det statliga sjukhuset. Enligt Romfördraget får man nämligen inte särbehandla mellan inhemska och från EU/EES kommande studenter.
– Polacker som läst naturprogrammet på gymnasiet får söka till läkarprogrammet genom att skriva ett inträdesprov i fysik, kemi och biologi. Över en viss poänggräns kommer man in och läser då gratis. De som inte nått poänggränsen men ligger väldigt nära har möjlighet att betala för att läsa läkarprogrammet. Enligt min polske kollega är det cirka 20 procent av de som läser läkarprogrammet som betalar sina studier, berättar Alexander Sussman och tillägger:
– Oavsett om man läser gratis eller inte så måste man betala för att gå om kurser som man har missat. Har man inte klarat de tre examenschanser som kurserna vanligtvis erbjuder så får man till exempel betala för att få gå om kursen. Är det fråga om en stor kurs kan det hända att man inte får gå vidare utan måste repetera hela året, men då bara betala för kursen som man missat.
Alexandra Zurowska är chef för »Paediatric and Adolescent Nephrology and Hypertension« på universitetssjukhuset i Gdansk, där femteårselever under oktober gör sin kliniska praktik:
– När vi startade den engelska divisionen trodde vi att de polska medicinstudenterna skulle bli färre, eftersom läkarlönerna sjunkit och yrket förlorat i status de senaste tio–femton åren. Nu ser vi att antalet polska studenter är relativt stabilt samtidigt som de internationella eleverna på det engelska programmet ökar från år till år. Ännu har vi inte nått taket för antalet elever för att klara handledningen, men när den gränsen är nådd så går det inte längre att ekonomiskt legitimera utbildningen av polska studenter – för allting tenderar att handla om löner, säger Alexandra Zurowska.
Många kolleger har lämnat Polen för mer välbetalda tjänster i Frankrike, Storbritannien och Tyskland.
– För närvarande är det Spanien som gör en rekryteringsoffensiv, konstaterar hon med ett roat leende och på en välmodulerad engelska.
Själv är hon fullt tillfreds med att utöver sin verksamhet på kliniken regelbundet ta del av internationella konferenser, och sitter till exempel i styrelsen för International Pediatric Nephrology Association, IPNA. Hon möter också de skandinaviska studenterna.
Cirka en fjärdedel av personalen är involverad i det utländska programmet, och då helt på frivillig basis, berättar hon.
– Motiven till att arbeta med de internationella eleverna varierar. Några gör det för de extra pengarna, men många ser det som en möjlighet att förbättra sina språkkunskaper. Man vill utveckla sin engelska.
De problem som hon – och genomgående även de internationella eleverna – konstaterar rör framför allt språket. Både i katederundervisningen och i det kliniska arbetet är språkförbistringen ett faktum.
– Det största hindret med den engelskspråkiga divisionen är självklart kommunikationsproblemen. Få av patienternas föräldrar talar engelska, och nästan inte något av barnen. Speciellt besvärligt har de mest ambitiösa eleverna som vill visa framfötterna, men som inte har verktygen. Det är också besvärligt att föra intellektuella resonemang när man hela tiden måste förenkla, säger Alexanda Zurowska.
– När man pratar med patienter, när man börjar använda terminologin och börjar förstå vad som står i böckerna. Den processen är mycket svår för en utlänning som inte kan arbetsspråket.
Hon är också medveten om att många studenter tycker att utbildningen uppfattas som mycket svår.
– Vår primära och sekundära utbildning är baserad på det franska systemet, med mer av detaljerad information än vad du ser i de nordiska länderna eller i Storbritannien, där man har mer av att »förstå men inte behöva komma ihåg«. Det gör att en del inte klarar tentor och examina.
Däremot tror hon inte att det ska vara några problem för »Gdanskläkarna« att komma in i de svenska och norska systemen:
– Oavsett var man studerat så startar man vid tjänstgöring från scratch. Som läkare måste man lära sig hela tiden. Var du har gjort dina läkarstudier betyder mindre. Det är i hög grad upp till studenten själv att omsätta de kunskaper man fått i praktik, och förstå vad man blivit lärd.
Överkomliga antagningkrav och närheten till Sverige är vad som framför allt lockar svenska studenter till Medical Academy i Gdansk.
– Flyget mellan Gdansk och Skavsta är billigt, tar 40 minuter och går två gånger i veckan, berättar Alexander Sussman.
Han är från Stockholm, men talar flytande polska genom sin mamma.
Det var Alexander som initialt tog kontakt med Läkartidningen för att uppmärksamma de utlandsstuderandes villkor:
– Studierna här är bra men hårda. Men CSN gör inga undantag för oss som betalar vår utbildning. Det vållar problem för dem som kanske har läst en termin tidigare på annat håll. Eller för dem som inte klarar de prekliniska tentorna.
– Jag tycker det är på tiden att utlandsstuderandes villkor uppmärksammas. När vi nyligen börjat skolan fick vi fylla i en enkät från Socialstyrelsen om våra framtidsplaner. Svenska myndigheter räknar alltså med att vi kommer tillbaka och arbetar i Sverige, samtidigt som man inte ger oss möjligheter att försörja oss eller underlättar finansiering av våra studier, säger Alexander Sussman.
I en inrökt hotellmatsal i röd plysch och mörkt trä smuttar Alexander och kursaren Evelina Pautzar på var sin kopp enkelt te. Utsvävningarna blir inte stora när man ska finansiera den sexåriga utbildningen, som för deras årskull kostar totalt 52000 euro enbart i studieavgifter, vilket motsvarar drygt en halv miljon svenska kronor.
– Det är inte längre billigt i Polen. I dag får man multiplicera med tre för att räkna om i svenska kronor, säger Evelina Pautzar.
Ett studentrum med toalett i korridoren kostar 900 zloty, cirka 2700 kronor.
På Socialstyrelsen bekräftar man att utlandsstudenterna återvänder.
– Ja, det är klart att de gör, säger Carin Furuseth, som handlägger legitimeringen av de så kallade EU-läkarna, och som kan visa »Svenska läkarstudenter i utlandet, en enkätundersökning 2005«, den enkät som Alexander och Evelina besvarat, men vars resultat man inte beretts möjlighet att ta del av.
Socialstyrelsen önskade få en bättre bild av den framtida tillgången på läkare i Sverige. 664 enkätsvar av knappt ett tusen tillfrågade inkom, 95 från Polen. Utredningen kunde konstatera att i princip alla som studerade i Polen, Ungern och Tjeckien avsåg att återvända till Sverige, medan åtta av tio som läste i Danmark och Storbritannien avsåg att göra detsamma.
– De svenska studenterna i Polen kan söka AT-tjänst i Sverige, och på så sätt komma in i det svenska systemet.
Motsvarande villkor gäller även efter studier i Danmark, Finland, Italien, Irland, Island, Litauen, Norge och Storbritannien, vilka har motsvarande AT som del i utbildningen, varför man kan ansöka om AT i Sverige efter fullgjord examen.
När Polen 2004 blev medlem i EU, drygt ett par år efter det att Medical Academy introducerat det internationella programmet, öppnades storskaliga möjligheter för utbildning på export. Enligt EU-regler ger en läkarexamen vid ett erkänt universitet doktorn rätt att söka läkarlegitimation i EU/EES-länder. Med en aktiv marknadsföring i Sverige och Norge, bland annat med annonser i Läkartidningen och direktsänd reklam till sökande som inte beretts plats på läkarutbildningen vid svenska universitet, så har utbytesaffärerna rullat i gång, utifrån insatser av det svenska rekryteringsföretaget Jedlinski, ett familjeföretag som dock kommer att trappa ner sin verksamhet.
– Vi ger ungdomar möjlighet att utbilda sig till det yrke de drömt om, säger Andrzej Jedlinski, som dock planerar att avveckla verksamheten.
– Det är slitigt. Vi har en jourtelefon som är på fram till klockan 23 om kvällarna, säger Andrzej Jedlinski, som bevarar den egna provisionen som affärshemlighet.
Studenterna har uppgett att de betalar 3000 kronor till företaget, och då ingår informationsservice.
Årskursen som examinerades i fjol betalade studieavgiften i dollar. Alexander, Evelina, Simran och Erik betalar i euro. Årskurserna som nyligen påbörjat sina studier betalar däremot i lokal valuta. Studieavgiften är nu 32000 zloty om året, det vill säga för sex år totalt 732000 kronor enligt aktuell kurs.
Departemenssekreterare Carl-Albert Hjelmborn vid utbildningsdepartementet reagerar först starkt på uppgifterna om att utbildningen för de polska studenterna är gratis, samtidigt som den på det engelska programmet är avgiftsbelagd.
– I offentlig verksamhet kan man inte diskriminera mellan inhemska och andra medborgare från EU/EES-området. Det skulle vara ett flagrant brott mot likabehandlingsprincipen. Men här har man uppenbarligen startat någon form av privat verksamhet.
Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).
