Inga stora reformer att vänta i amerikansk hälso- och sjukvård

Barack Obamas hälso- och sjukvårdsplan, så som den presenterades av honom själv före valet i USA [1], innehåller tre centrala punkter. Den viktigaste är vallöftet att alla amerikaner ska ha tillgång till en modern hälso- och sjukvård. De andra två centrala punkterna handlar i första hand om att frigöra medel för att hjälpa till att finansiera den första punkten.
Dels handlar det om att komma till rätta med slöseriet inom sjukvården, som onödig byråkrati, felbehandlingar och onödiga behandlingar som ges av läkare som är oroliga för att bli stämda. Dels handlar det om att satsa på förebyggande folkhälsa som ett komplement till sjukvården och ett sätt att minska kostnaderna.
Obamas plan för hälso- och sjukvården innehåller visioner men saknar i många stycken konkreta förslag, vilket öppnar för tolkningar. Nu kan några svenska experter på amerikansk politik konstatera att det är stor skillnad mellan Obamas löfte om att ge alla amerikaner tillgång till modern sjukvård och till exempel Hillary Clintons planer på en heltäckande sjukvårdsförsäkring. I dag står cirka 45 miljoner människor, eller 15 procent av den amerikanska befolkningen, helt utan sjukförsäkring.
– Det Barack Obama nog menar är att det ska erbjudas federala sjukförsäkringar som ska ha en sådan låg kostnadsnivå att alla som vill ha dem har råd med dem och att privata försäkringsbolag via lag ska tvingas att acceptera alla försäkringstagare oavsett tidigare sjukdomshistoria, säger Hans Bergström, tidigare bland annat chefredaktör på Dagens Nyheter och numera boende i USA och amerikansk medborgare.
Obamas plan har kritiserats i en kolumn i New York Times skriven av nationalekonomen Paul Krugman, nyligen utsedd Nobelpristagare i ekonomi, för att bli onödigt dyr per ny individ som inkluderas i systemet och för att den frivilliga anslutningen endast beräknas resultera i att hälften av de som i dag saknar sjukförsäkring verkligen skaffar en [2].
– Obama har sagt att han har som mål att alla ska inkluderas, men han vill ta det gradvis och börja med barnen så att de får ett basskydd som miljontals nu saknar, säger Erik Åsard, professor i Nordamerikastudier och chef för Svenska institutet för Nordamerikastudier vid engelska institutionen, Uppsala universitet, till Läkartidningen via mejl.

Hans Bergström har studerat amerikansk sjukvårds- och forskningspolitik under flera decennier, först som journalist och chefredaktör i Sverige och efter år 2003 som boende i USA. Han har granskat årets amerikanska presidentval i detalj och har precis publicerat en bok om Barack Obamas huvudmotståndare, republikanen John McCain, som han också öppet sympatiserar med.
Han menar att Obama var klok som lade sig på en, i amerikanska ögon, realistisk nivå när det gäller sjukvårdsreformer.
– Det är inte lätt att förändra det amerikanska sjukvårdssystemet. Det har Obama insett och han har avstått från krav på jättereformer, säger Hans Bergström.
Flera amerikanska presidenter har misslyckats tidigare och senast någon försökte genomföra en stor sjukvårdsreform var när paret Bill och Hillary Clinton i början av 90-talet ville få igenom en allmän sjukförsäkring, ett förslag som förlorade sin popularitet och självdog i kongressen.
Erik Åsard, som nyligen publicerat en bok om demokraten Hillary Clinton, ser i stället en långsiktig strategi till förändring av sjukvårdssystemet hos Obama.
– Jag tror att Obamas team kommer att analysera Clintonförslagets öde mycket noga och försöka undvika de misstag som den administrationen gjorde 1993–94, svarar han.
Johan Calltorp, professor i hälsopolitik och ledarskap vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap, NHV, har studerat det amerikanska systemet länge och är precis hemkommen från USA och valet där. Han tror att det finns en utbredd uppfattning bland amerikanska väljare att Obama har lovat mer än vad han faktiskt har gjort på sjukvårdsområdet.
– Jag pratade med taxichaufförer i USA som sa att de röstade på Obama för att alla skulle få sjukförsäkring, säger han.
Johan Calltorp menar att det finns en uppenbar risk för att vissa väljargrupper kommer att bli besvikna när de inser att det inte kommer att hända inom överskådlig framtid.
Han instämmer i förhoppningen att det försiktiga anslaget från Obama är en del i en långsiktig strategi som ska undvika de problem som paret Clinton hamnade i.
– Ja, det vill man ju tro, säger han.

En del av de konkreta förslag som Barack Obama ändå har på sjukförsäkringsområdet kan komma att försenas eller utebli på grund av den finansiella krisen, tror Hans Bergström. Han nämner som ett exempel förslaget att lagstifta om att alla företag måste erbjuda sina anställda en sjukförsäkring, något som i dag är frivilligt för företagen. Det ses som en konkurrensfördel i kampen om arbetskraft bland de större företagen, men ofta som en stor och ibland omöjlig utgift för de små företagen.
– Med ett budgetunderskott på 900 miljarder dollar och en akut finanskris är det inte rätt läge att lägga nya kostnadsbördor på småföretagen eller dra på sig nya stora utgifter för staten, säger Hans Bergström.
Reformer som Hans Bergström menar att Obama sannolikt kommer att genomföra handlar därför om att stärka situationen för de mest utsatta.
– Jag skulle gissa att han kommer att vidga sjukförsäkringen för barn, som han har lovat, och kanske öka stödet till allmänna sjukhus för de sämst ställda, så kallade community hospitals, säger han.
Andra åtgärder som Hans Bergström tror kommer att få mer fokus är införandet av elektroniska journaler, recept- och informationssystem som ska förebygga misstag i vården, en öppning för import av läkemedel från Kanada, mer generiska läkemedel och en satsning på prevention. Alla med en potential att spara pengar i sjukvården långsiktigt, men som samtidigt redan är på gång.

Vid ett presidentskifte ändras också de ledande befattningarna i statliga organ som National Institutes of Health, NIH, och Food and Drug Administration, FDA. Och nu är det nya vindar som blåser.
– Förmodligen blir det en chef för NIH som är uttalat positiv till stamcellsforskning, och det finns krav på att den nye FDA-chefen ska vara ännu mer kritisk till läkemedelsindustrin, säger Hans Bergström.
Beroende på vilka som utses kan detta också spela en viss roll för Sverige och svenska intressen, menar han.
– Är chefen för NIH en tidigare Nobelpristagare kan det gynna Sverige genom ett ökat intresse för samarbete med svensk medicinsk forskning, medan en ännu hårdare linje i FDA mot läkemedelsföretagen kan göra det svårare för ett företag som AstraZeneca, säger han.

Barack Obama valtalar om sjukförsäkring i Pennsylvania, 2 månader före presidentvalet. Foto: Stephen Gross/UPI/IBL