Klockan är strax före tolv en novembertorsdag. En man i 75-årsåldern har just anlänt med ambulans till medicinakuten på Capio S:t Görans sjukhus. Mannen har nyligen brutit höften, nu klagar han på bröstsmärtor. Ambulanspersonalen befarar att fallet som ledde till höftfrakturen kan ha berott på en hjärtinfarkt.
Det som sker nu för tankarna till ett depåstopp i Formel 1. Båren körs fram till en station med en specialist och en sjuksköterska. Ett team bestående av underläkare och sjuksköterska ansluter. Under tiden specialistläkaren Pontus Lindroos hör sig för med mannen kollas EKG, temp, blodtryck och syresättning.
Det står snabbt klart att hjärtat är okej och att hans tidigare kända magproblem är orsaken till besvären. Han får i lugn och ro vänta på att läggas in på avdelning. Allt som allt har det tagit sex minuter.
– Det händer att patienten är färdighandlagd innan han hunnit registreras, eftersom vi fått uppgifter från ambulansen. Ibland springer vi ut och hämtar patienten för att vi inte vill ha någon kö, säger Pontus Lindroos.
På de flesta akutmottagningar i landet hade mannen först fått berätta sin historia för en undersköterska, sedan för en sköterska, därefter en underläkare. Innan han omsider fått träffa en specialist hade han troligtvis passerat minst en handfull människor.
Genom att flytta den högsta kompetensen längst fram i kedjan är tanken att beslut om vad som ska ske med patienten fattas så fort som möjligt. Det är ett av flera radikala grepp som Capio S:t Görans sjukhus tagit för att minska stressen och öka säkerheten på akutmottagningen. Man har även standardiserat arbetsplatserna och sett till att all utrustning har sin givna plats, i stället för att personalen ska springa och leta.
Tack vare det nya sättet att arbeta har akutavdelningarna på S:t Göran lyckats minska tiden en patient får vänta på läkarbedömning med hälften mellan 2006 och 2008. Den totala handläggningstiden har minskat med 40 procent. I dag är 90 procent av alla patienter som kommer in dagtid handlagda innan jourpasset börjar klockan 16.
Personalen har bara gott att säga om nyordningen.
– Jag har en helt annan överblick i dag. Förr kunde det kännas som om man fick dela sig på fem. Det kom folk från alla håll med frågor eller ett EKG som skulle tolkas, säger Irina Babici, kardiolog och överläkare.
Sjuksköterskan Siv Nedinge menar att det är som att jämföra natt och dag.
– Arbetsmiljön har blivit mycket bättre. Vi slipper ilskna patienter och anhöriga när alla blir bedömda av en läkare inom 30 minuter. Även om den totala tiden inte blir kortare vet patienterna sedan vad de väntar på.
Den enda nackdel Irina Babici kan komma på är att underläkare inte lika ofta kommer i kontakt med de svårare hjärtpatienterna, eftersom de hänvisas direkt till kardiologen.
– Men när det är lugnare brukar vi kalla på dem så att de får hjälpa till.
Så varför i all sin dar har man inte alltid arbetat så här?
– I Sverige är vi extremt bra på att ta till oss nya medicinska kunskaper, men extremt dåliga på att förbättra arbetssättet. Vi har inte förändrat vårt arbetssätt sedan 30-talet, säger Göran Örnung, överläkare vid medicinakuten på S:t Görans sjukhus.
Göran Örnung kan tala i timmar non-stop om »lean healthcare«. Det var han och hans kollegor på medicinakuten som arbetade fram den nya modellen för tre år sedan. I dag hjälper han andra avdelningar på sjukhuset att införa det nya arbetssättet.
Som det ofta brukar vara började förändringen på S:t Göran med ett krisläge. I och med sammanslagningen av Huddinge och Karolinska sjukhusen 2004 fick akuten, som redan tidigare var underdimensionerad, ta emot dubbelt så många patienter som man hade kapacitet för.
Arbetssituationen var med Göran Örnungs ord »extremt usel«.
– Vi kunde ha 30–40 »opåtittade« patienter som väntade. Flera specialister slutade för att de inte ansåg att patientsäkerheten kunde garanteras. Personalomsättningen låg på 40 procent.
Läget var så ansträngt att sjukhusledningen gav medicinakutens personal fria händer att omorganisera verksamheten som de ville. Enda begränsningen var att det skulle ske med befintliga resurser.
– Det nya var att vi satte oss olika personalgrupper tillsammans, i stället för att var och en försökte lösa sina egna problem, säger Göran Örnung.
En granskning av patientflödena visade snabbt var det tog stopp. Framför allt var det den inledande väntetiden för att träffa doktor, men också utflödet till hemgång eller inläggning på avdelning. Det var så man kom på idén med ett ledningsteam längst fram. Efter att modellen testats dagtid i två veckor med gott utfall infördes den på prov dygnet runt i tre veckor.
– Sedan skulle vi gå tillbaka till det gamla arbetssättet. Men då vägrade personalen.
Vid det här laget visste ingen på S:t Göran att det var lean healtcareman höll på med – att arbetssättet hade ett fint namn förstod Göran Örnung först 2007 vid ett föredrag med Magnus Lord från Lunds universitetssjukhus (se artikel nedan). Vad man däremot hade klart för sig var att man kommit något viktigt på spåret.
– Ofta när man försöker rationalisera inriktar man sig på att utföra de produktiva momenten snabbare, fast man kallar det smartare. Det brukar gå ett tag, sedan faller man tillbaka i den naturliga takten. I stället tittade vi på det arbete som inte skapar något värde för patienten, säger Göran Örnung.
Det andra nya var att det var personalen själv som kommit på hur arbetssituationen kunde förbättras.
– Det är medarbetarna som sitter på kunskapen, och vet bäst hur problem kan lösas. Chefens roll är att se till att det görs och att resurser finns.
Det nya sättet att arbeta har numera utvecklats till en filosofi som ska genomsyra hela sjukhusets verksamhet. Målet är att kontinuerligt öka kvaliteten i vården med befintliga resurser. De två grundpelarna är att arbeta med ständiga förbättringar och att undvika slöseri, i synnerhet med tid.
– En stor del av arbetstiden på ett sjukhus går åt till att leta efter saker eller personer, att förflytta sig själv eller patienten eller göra om saker som blivit fel. Genom att bygga in mer »luft« i systemet kan man jobba långsammare och ändå få mer gjort eftersom felprocenten minskar, säger Göran Örnung.
Ledorden är att arbeta länkat, parallellt, visualiserat, i jämn arbetstakt och standardiserat.
– Ordet »standardiserat« kan vara ett rött skynke för doktorer, eftersom varje patient är unik. Men det handlar inte om den medicinska bedömningen utan om hur omhändertagandet sker.
Successivt har lean healtcare-modellen införts även på vårdavdelningarna. Den största förändringen där har blivit att man avskaffat den gamla ärevördiga ronden. I stället för att skriva ut patienter vid två fixa klockslag går ett team med läkare, sköterska och undersköterska till varje patient efter att provsvar eller annat beslutsstöd inkommit.
Den avskaffade ronden har förbryllat mer än en patient, berättar Lars Eurenius, överläkare och medicinskt ansvarig på hjärtintensiven.
– En del patienter undrade varför läkarna gick förbi utan att bry sig om dem. Nu har vi informationsblad vid varje sängbord som beskriver hur vi arbetar.
För att veta när det är dags för de individuella ronderna har personalen på avdelningarna skapat ett system med en vit tavla, med olikfärgade knappar som symboliserar patientens aktuella situation.
– Tavlan gör att vi inte behöver fråga varandra onödiga frågor. Alla vet precis var varje patient är i vårdprocessen, säger Lars Eurenius.
Så fort en utskrivning beslutats registreras det via det interna datasystemet. På så sätt kan personalen på akuten direkt se om en plats blir ledig och slussa över väntande patienter.
På hjärtintensiven har logistiken trimmats till den grad att registreringen har svårt att hänga med, berättar Lars Eurenius.
– Mediantiden från det att man kommer till sjukhuset till att kranskärlsröntgen inleds är 22 minuter för patienter med akut hjärtinfarkt. Rekordet är 8 minuter.
Kärnan i lean healtcare är att det ska finnas rutiner för kontinuerligt förbättringsarbete, där personalens idéer och uppslag på ett naturligt sätt tas upp och införlivas i det praktiska arbetet. På varje avdelning skrivs positiva och negativa erfarenheter omedelbart upp för att tas upp på processgruppsmöten varannan vecka.
– De flesta läkare var lite skeptiska i inledningen, man var rädd standardisering skulle innebära ett tapp i frihetsgrad. Men numera är de allra flesta positiva. Att det de facto är läkarna som äger processen gör det attraktivt, säger Bengt Sparrelid, ordförande för läkarföreningen på S:t Görans sjukhus.
Det nya arbetssättet har tvingat läkarna att sätta sig in mer i hur rutinerna på avdelningar och mottagningar fungerar, säger Bengt Sparrelid.
– Läkarna har inte alltid ansett sig ha tid att sitta ner med övriga personalgrupper, vilket lett till att rutinerna inte varit optimala ur läkarnas synpunkt. Det här blir ett tillfälle att tydliggöra vad var och en har för roll och ansvar.
Det är ingen överdrift att säga att Capio S:t Görans sjukhus gått igenom en revolution de senaste tre åren. Ändå handlar lean healtcare enligt Göran Örnung egentligen bara om »strukturerat bondförnuft«. En sak är han dock tydlig med.
– Det är viktigt att ledning och personal tar varandra i hand på att det inte ska resultera i besparingar, utan att förändringarna kommer medarbetare och patienter till godo.
