Som första landsting i landet beslutade Östergötland 2003 att en rad specificerade behandlingar inte längre skulle omfattas av den allmänna sjukvården. Bakom den radikala åtgärden låg bland annat sparkrav.
Reaktionerna på beslutet blev starka. Socialministern var skeptisk och den lokala läkarföreningen misstänkte att vissa delar kunde strida mot lagen. Den borgerliga koalition som tog över styret i Östergötland 2006 har inte visat något större intresse för att uppdatera den »svarta listan«. När chefen för landstingets kirurgi- och onkologicentrum tidigare i år efterlyste politiskt ansvarstagande för konsekvenserna av de åtstramningar man beslutat om blev det avvärjande svaret från politikerna att medicinska prioriteringar inte skulle ske genom »stelbenta politiska beslut«, utan hanteras »inom det medicinska ledningsansvaret«.
Det skulle i stället bli politikerna i Västerbotten som på nytt plockade upp den heta potatisen. Där har man i höst inlett en process för att omfördela sammanlagt tre procent av landstingets totala resurser. Alla landstingsfinansierade verksamheter berörs – cancervård och psykiatri lika väl som kollektivtrafik och museer – och målet är att processen ska leda till en omfördelning av 160 miljoner kronor under de kommande två åren.
Alla partier i landstinget stöder prioriteringsprocessen, säger landstingsstyrelsens ordförande Levi Bergström (s).
– Vi kommer att behöva 200 miljoner under de kommande två åren för satsningar på exempelvis psykiatri, nya läkemedel och geriatrisk vård. Då räcker det inte med rationaliseringar, utan vi måste göra direkta omfördelningar. Vi har sagt att detta måste vi politiker ta ansvar för, vi kan inte lägga ansvaret för att inte ge en viss behandling på läkarna.
Grundtanken med processen är att behandlingar och åtgärder inte ska sållas bort i det tysta, utan öppet, säger Levi Bergström.
– Det handlar om öppenhet mot verksamheterna – personalen hjälper till med beredningen, men vi politiker tar det slutliga ansvaret – men också om att processen och resultatet redovisas för media och allmänhet.
Om legitimitet är öppenhetsmyntets ovansida, är – som det östgötska exemplet tydligt visar – sårbarhet för negativ opinion dess undersida. Per Carlsson, professor och chef för Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet, tror ändå att förutsättningarna för att vinna acceptans för prioriteringarna är större den här gången.
– En väsentlig skillnad är att det har gått fem år. Det finns en annan mognad både i organisationerna och i samhället i stort. Man har också dragit lärdomen från Östergötland att man måste jobba mycket mer med att bredda förankringen. Det räcker inte med att involvera en kärntrupp bestående av klinik- och centrumchefer.
Det som kanske tydligast utmärker den västerbottniska prioriteringsmodellen är att man lagt in en ny nivå mellan de vertikala prioriteringarna på verksamhetsnivå och den politiska nivån, där den slutliga avvägningen mellan olika områden sker. Efter att varje verksamhetschef tillsammans med sin personal pekat ut nedprioriterade åtgärder motsvarande tio procent av nettokostnaden, möts verksamhetschefer från skilda verksamhetsgrenar för att tillsammans skära ner listan till fyra procent. Först när det är gjort tar politikerna över stafettpinnen.
Mellansteget kom till efter att man granskat östgötarnas arbetssätt, berättar biträdande landstingsdirektör Leif Hognert, samordningsansvarig för prioriteringsprocessen.
– Vi tyckte att det horisontella perspektivet saknades. Tanken är att öka den kollegiala förståelsen av varandras verksamheter och därmed komma fram till ett resultat som upplevs som hyggligt rättvist av professionen.
En annan sak man lärt sig av Östergötland är vikten av tydlighet i kommunikationen, både internt och externt, säger Leif Hognert. I Östergötland kom prioriteringsprocessen hos allmänheten att uppfattas som en åtstramning.
– Vi har haft ett tydligt budskap att det här inte är en sparprocess utan en omfördelningsprocess. Samtidigt med att vi meddelar vad vi prioriterar bort talar vi om vad vi prioriterar in.
Det konkreta prioriteringsarbetet inleddes i augusti, då varje verksamhetschef ålades att peka ut de tio lägst prioriterade procenten av sin verksamhet. Utgångspunkten för de medicinska prioriteringarna har varit Socialstyrelsens nationella modell för vertikala prioriteringar. Det har dock funnits en viss frihet att välja hur detaljerat man velat bryta ner kostnaderna.
– Vi valde att se till hela vårdkedjan för varje diagnosgrupp, berättar Anders Sylvan, verksamhetschef för kirurgikliniken vid Norrlands universitetssjukhus (NUS), Umeå. Efter att alla grupper rangordnats på en tiogradig skala plockade vi ut de lägst prioriterade diagnoserna, där läkarna gjorde en mer ingående avvägning mellan kostnad och nytta.
För kirurgins del var bedömningen relativt enkel, säger Anders Sylvan.
– Vi tittar på åkomma, åtgärd och resultat. Jag kan tänka mig att det är svårare om det handlar om diagnoser av mer kronisk karaktär.
För primärvården har det varit en stor utmaning att hitta åtaganden motsvarande hela tio procent att prioritera bort, säger Sara Lirell-Stenman, verksamhetschef för Tärnabys och Storumans sjukstugor – trots att man precis som i andra landsting är van vid rationaliseringar och sparbeting.
– Det är helt klart lättare att använda osthyvelsprincipen än att plocka bort hela uppgifter. Men jag har haft en mycket bra diskussion med de andra cheferna för närsjukvården i södra Lappland där vi utbytt idéer, säger Sara Lirell-Stenman, som hoppas att en del av de insparade pengarna ska föras tillbaka till närsjukvården i glesbygden, exempelvis i form av utbyggd palliativ vård.
– Som den första instansen när man söker vård är primärvården otroligt viktig, särskilt om man har 23 mil till närmsta sjukhus.
När verksamheterna var klara med sitt arbete i slutet av september tog nästa steg vid. Gruppvis fick verksamhetscheferna banta ner listan till fyra procent av den verksamhet de gemensamt representerar.
Grupperna har medvetet satts samman för att omfatta ett så brett spektrum av verksamheter som möjligt, förklarar landstingets prioriteringsstrateg Susanne Waldau.
– Varje grupp representerar hela landstingets åtagande. Ingen grupp representerar bara sjukvård, administration eller regional utveckling.
Att den medicinska ledningen på detta sätt tvingas ta ansvar för avvägningen mot andra verksamhetsområden kan tyckas kontroversiellt. Men Johan Ljungberg, ordförande i Västerbottens läns läkarförening, ser positivt på att professionen involveras i den horisontella prioriteringen.
– Som verksamhetschef måste man kunna ta ansvar för att andra verksamheter fungerar, annars finns risk att patienterna dyker upp någon annanstans om de prioriteras bort från den egna verksamheten.
Lika entusiastisk är inte Yngve Gustafson, professor i geriatrik vid NUS och ordförande i Sjukhusläkarföreningens lokalavdelning i Umeå. Han ser det hela mest som ett smart sätt för beslutsfattarna att lägga ut ansvaret på personalen.
– Politikerna kan säga att »ni blev tillfrågade, så nu får ni ta ansvaret för prioriteringarna«.
Johan Ljungberg upplever att det generellt i läkarkåren finns en relativt stor förståelse för att en prioriteringsprocess är nödvändig. Många anser dock att tidsramarna varit för snäva.
– Instruktionerna gick ut i augusti och man skulle vara klar i slutet av september. En del menar att det skulle behövas ett år för att garantera kvaliteten. Det finns också en oro för att man lägger ner väldigt mycket jobb på något som i slutändan blir en tumme.
Enligt Yngve Gustafson är dock det allvarligaste problemet att det demografiska perspektivet försummats. Fokus har legat på att frigöra resurser för nya behandlingar.
– I en sådan här prioriteringsprocess måste man se var man har de största systemfelen i dagens sjukvård. Jag vill hävda att det tveklöst är det sätt vi tar hand om den stora och snabbt växande gruppen multisjuka äldre. Men det perspektivet saknas helt i de papper som cirkulerat.
Arbetsgrupperna lämnade sina förslag i mitten av oktober, och för närvarande pågår den politiska delen av processen. Det slutliga beslutet om vilka åtgärder som ska bortprioriteras kommer att fattas av landstingsstyrelsen den 18 november.
Man kommer dock inte att gå ut offentligt med någon »svart lista« à la Östergötland, säger Levi Bergström.
– Vi kommer inte att räkna upp 80 åtgärder som inte längre är kvar. Däremot kommer vi att peka ut vilka verksamheter som får mindre ramar samtidigt som vi ger exempel på åtgärder som vi satsar på, som ny behandling mot förändringar i gula fläcken eller HPV-vaccin för unga tjejer.
Att inte gå ut med en lista, helst en där man för varje punkt förklarar hur beslutet bottnar i de etiska principerna, vore dock att missa poängen med öppna prioriteringar, menar Per Carlsson.
– Idén med öppenhet är ju att man blottlägger grunderna för det man gör. Medier och allmänhet kommer ändå att efterfråga detta, säger han.
Om den modell som nu prövas i Västerbotten i förlängningen leder till att medborgarna lättare accepterar att inte längre få viss vård finansierad av det allmänna återstår att se. Levi Bergström tror för sin del att förutsättningarna att lyckas är större än de var i Östergötland.
– Framför allt för att vi inte gör det som en besparing utan för att kunna prioritera annat. Vi kommer till exempel att kunna visa att om vi tar bort en vårdcentral i Umeå har vi råd att ha kvar en i inlandet. Det är argument som västerbottningarna förstår.
