Vilken vårdvalsmodell är mest gynnsam för läkarna? Flera motioner till fullmäktige i december efterlyser guidning i systemfloran, inte minst utifrån ett arbetsmiljöperspektiv. Distriktsläkare i Stockholm ser ökade krav på att prestera fler läkarbesök, »inte så mycket för tillgängligheten som för att få ekonomin att gå ihop« (motion 21). Centralstyrelsen hänvisar i sina yttranden till en pågående intern utredning, och att besked kommer att ges under 2009. Men vid Distriktsläkarföreningens seminarium om vårdval i slutet av förra veckan avslöjades huvuddragen i en pågående vårdvalsenkät, och mötet kunde fylla på med reaktioner.
Vi kan redan nu säga att resultaten är entydiga, berättade Läkarförbundets utredningschef Kåre H Jansson:
– Jag kan se tydliga reaktioner efter en genomgång av tio olika frågor kring vårdvalet. Detta bildar underlag för den politik som vi lägger och fungerar som underlag för diskussioner vi kommer att ha vid en ordförandekonferens i januari.

Allmänläkare och samverkande specialister i Halland, Stockholm och Västmanland har ombetts prioritera frågor kring vårdval. Enkäten är en fördjupning av en webbpejling från i somras, som visade att läkarna i Halland är mer nöjda med vårdvalet än läkarna i Västmanland och Stockholm. Den nya enkäten visar att prioriteringarna på vissa punkter är samstämmiga mellan storstad och landsort, men att en del skiljer. Generellt efterfrågas robusta system med en stor andel fast ersättning, kapitering, där extra ersättning utgår för vårdtyngd. Regeringsförslaget om att allmänmedicinkompetens som krav på fast läkarkontakt tas bort accepteras.
Många vill att Läkarförbundet arbetar för en övre gräns vad gäller antalet patienter per läkare. Listning på ackrediterad vårdenhet anser man i Halland vara bra, men inte i Stockholm. Antal besök ger alltför hög ersättning i Stockholm och Västmanland.
I Stockholm är man oerhört skeptisk till att besök premieras så mycket, säger Kåre H Janson, som i studien kunnat notera att i Halland och Västmanland föredrar läkarna ett brett basuppdrag, men inte i Stockholm.

Delegaterna vid Distriktsläkarföreningens seminarium i Knivsta fick grupparbeta kring enkätfrågorna innan de på fredagen redovisade resultaten från webbpejlingen. I diskussionerna framkom en tydlig oro för vad vårdvalet får för konsekvenser för patienterna med störst vårdbehov.
– Vi måste på en rad nivåer se till att systemen blir rimliga, till exempel vad gäller så kallade fria nyttigheter (labb, röntgen med mera), så att man inte överför kostnader på varandra, uttryckte flera delegater, som också var samstämmiga i att vård efter behov bör ha ett egenvärde.
I diskussionen framhölls också att det är lättare att följa den medicinska etiken med fasta ersättningssystem. För många ute i verksamheten är dock vårdval fortfarande en ickefråga.
– Många läkare inom primärvården väljer att hålla frågan om vårdval ifrån sig, säger Malin Andersson, Jönköping.

Primärvården är under omstöpning, och många läkare ser fram emot nya arbetsformer. Nationella riktlinjer för primärvårdens åtaganden och ersättningssystem har varit förbundets policy i remissförfarandet inför det förslag till propositionstext som regeringen skickade till lagrådet för en dryg månad sedan, »Vårdval i primärvården«.
Obligatoriskt vårdval ska enligt regeringens förslag vara infört senast 1 januari 2010. Vårdpengen följer patienten och landstingen ska tillämpa lagen om valfrihetssystem (LOV), medan kravet på att den fasta kontakten ska vara allmänläkare tas bort ur hälso- och sjukvårdslagen 1 april 2009.

Landstingen ska konstruera ersättningssystemen så att ersättningen följer patientens val, oavsett om vården utförs i offentlig eller privat regi. Hittills har landstingen i Halland, Västmanland och Stockholm gett sig ut på blankisen, med skiftande resultat för sina olika vårdvalslösningar. Medan det friska, homogena och mer lättstyrda fögderiet Halland i stort har klarat sig bra, enligt vad en forskningsutvärdering från Lunds universitet visat, så har missförhållanden i Stockholms primärvård tvingat fram en översyn och revidering av vårdvalsmodellen.
Stockholms kombination av fri etablering och ersättningssystem utan socioekonomisk viktning och gynnande av många och korta besök hos läkare visade sig falla mindre väl ut, vilket återspeglats i motioner till Läkarförbundets fullmäktige.
Region Skåne, Östergötland, Gotland, Västra Götaland och Kronoberg är några landsting som är på gång att införa vårdval. Landstinget i Sörmland har aviserat att patientens val ska styra ersättningen till primärvården från årsskiftet.

Vårdvalet kan teoretiskt komma att innebära lika många konstruktioner som det finns landsting och sjukvårdsregioner. Enmansutredaren Tovio Heinsoo föreslog initialt ett nationellt fastställt enhetligt grunduppdrag, vilket stöddes av Sveriges läkarförbund, som i sitt remissvar på utredningen framhöll att även ersättningsmodell och beloppsnivåer bör definieras nationellt.
Regeringen backade dock med eftergift åt det kommunala självstyret. Landstingen ska organisera primärvården genom vårdvalssystem, där alla som är bosatta inom landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Det är upp till landstingen att göra vårdprioriteringar och konstruera ersättningssystem.
Principen att låta »hundra blommor blomma«, gäller även det slopade kravet på att den fasta läkarkontakten ska vara allmänläkare, som tas bort 1 april nästa år. Till exempel geriatriker och pediatriker förväntas medverka till att fylla läkarvakanserna inom primärvården. I regeringens förslag knyts inte den fria etableringen till en enskild individ, utan till ett bredare primärvårdsuppdrag. Inga kompetenser får förfördelas.
Hallänningarna vill i Läkarförbundets enkät lista på ackrediterad vårdenhet, medan svaren från Stockholm och Västmanland är listning på läkare.

Vårdvalsobligatoriet har mött hård kritik, inte minst från oppositionen inom Sveriges Kommuner och Landsting. Framför allt handlar kritiken om avsteg från det kommunala självstyret, men också om hur vården på bästa sätt ska komma hela Sveriges befolkning till del. Primärvårdsläkare är en bristvara, inte minst utanför storstadsregionerna. Liksom flera patientorganisationer befarar man att reformen/fri etablering inte gynnar socialt, geografiskt och ekonomiskt eftersatta områden.

Enligt enmansutredaren Tovio Heinsoo är det rimligt att när de regionala vårdsystemen varit i kraft en tid, och också utvärderats, »kan det finnas anledning att återkomma till frågan om en mer enhetligt nationell reglering bör införas«. »Utredningens förslag kan mot den bakgrunden ses som ett led i en handlingslinje där regionala system alltmer övergår till ett nationellt enhetligt hälso- och sjukvårdssystem.« Ett nationellt system är enklare att kvalitetsmäta. »Patientens rätt kan tydliggöras nationellt samtidigt som vårdgivarna ges lika regler att verka inom.« »Ett nationellt system innebär bland annat en mer likartad primärvård över landet och ett tydligare offentligt åtagande.«
Men den vårdvalskompromiss som regeringen väntas få klubbad i riksdagen handlar inte bara om hur man i Sverige ska lösa hälso- och sjukvårdsfrågan. Den utgör också en grundval i landets övergång från varuproduktions- till tjänsteproduktionssamhälle. Det handlar också om att etablera en näring med en hemmamarknad för vårdtjänster som regeringen på sikt tänker sig ska kunna gå på export.