Apoteket AB har precis avslutat utvecklingen av det amerikanska elektroniska receptgranskningssystem – eller expeditionsstöd, som det officiellt heter – som de utvärderar på uppdrag av regeringen. Syftet med systemet är att förbättra läkemedelsanvändningen i landet och tanken är att det ska användas av alla apotek från och med den 1 juli i år när monopolet på apoteksområdet upphör. Expeditionsstödet ska garantera kvaliteten på en avreglerad apoteksmarknad.

Systemet fungerar som ett elektroniskt signalspaningssystem i receptregistret. Så fort ett elektroniskt recept skickas in till receptregistret läses det av. Om något bland patientens redan tidigare uthämtade läkemedel krockar med det nyss skrivna receptet larmar systemet. Larmet kommer sedan upp när farmaceuten plockar fram receptet på apoteket och kan då åtgärdas.
– Vi har arbetat i 8–9 månader med att anpassa systemet efter svenska förhållanden, vilket innebär att vi har stängt av en del larm, vi har förändrat villkoren för larmen och vi har modifierat tolkningen av larmen. Vi har nu ett svenskt regelbibliotek, säger Michael Camitz, projektledare på Apoteket AB.

Regelbiblioteket omfattar sex olika kategorier: läkemedelsinteraktioner, dubbelförskrivningar, hög dosering, försiktighet/varningar, uttagsföljsamhet och kvalitetsindikatorer för äldre och yngre.
– Vi är övertygade om att själva logiken som vi ska arbeta efter är hållbar. Detta är första gången som det finns ett systematiskt sätt att angripa problemet med felaktiga förskrivningar, säger han.
Men alla är inte lika förtjusta.
– Jag anser att det är olämpligt att förskrivande läkare och expedierande apotekare har olika källor till medicinsk information kring läkemedel, säger Ylva Böttiger, överläkare och klinisk farmakolog vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och medlem i Läkartidningens medicinska redaktion.

Sveriges landsting håller precis på att införa en enhetlig läkemedelsinformation till förskrivare oavsett journalsystem, SIL (Svensk informationsdatabas för läkemedel). Ylva Böttiger har arbetat med att ta fram den svensk-finska interaktionsdatabasen Sfinx (Swedish Finnish Interaction X-referencing), som sannolikt kommer att användas i SIL.
– Tanken med SIL är att alla förskrivare i Sverige ska få tillgång till samma kvalitetsgranskade information. Och då går apoteket och köper in ett annat system, med information från USA. Det tycker jag är heltokigt, säger Ylva Böttiger.
– Oavsett vilken interaktionskälla som SIL kommer att använda sig av bör apoteken ha samma information, säger hon.
Och hon får medhåll av Lars L Gustafsson, professor i klinisk farmakologi och ordförande för Läksak inom Stockholms läns landsting.
– Man kan inte ha två olika databaser, säger han.
Och på den punkten verkar alla vara överens.
– Det är rätt orealistiskt att vi skulle ha två interaktionsdatabaser i Sverige som styr förskrivningarna. Om de då står i konflikt med varandra så blir det ju fel, säger Michael Camitz.

Att Apoteket inte använder landstingens system och interaktionsdatabasen Sfinx har IT-tekniska orsaker, enligt Michael Camitz.
– Men det är en fullt tänkbar utveckling att vi gör en sådan anpassning. Vi har diskuterat med SIL sedan i somras om att vi måste ha samma informationsdatabas som ligger till grund för förskrivarstödet. Vi kommer att göra allt vad vi kan för att samordna dessa interaktionsdatabaser, säger han.
Men att tekniska hinder skulle vara orsaken tror inte Lars L Gustafsson på.
– Tekniken måste alltid vara underordnad innehållet. Så det argumentet förstår jag inte, säger han.

Apoteket säger sig dock ha anpassat sitt system för att undvika problemen.
– Vi har arbetat med att stämma av de 9 000 reglerna emot de två interaktionsdatabaser som finns i Sverige – Sfinx och Fass – så att det inte finns några skillnader. Det är inte en exakt blåkopia, men vi har sett till att det inte finns konflikter mellan dem, säger Michael Camitz.
Men det lugnar inte kritikerna.
– Risken är att det blir ett överflöd av varningar med osäker klinisk relevans och en massa merarbete. Det innebär dessutom stora kostnader för vården om det ska sitta någon och ringa till läkarna och ifrågasätta deras ordinationer, säger Ylva Böttiger.
– Det är naturligtvis vår ambition att det inte ska bli en störtflod av onödiga larm. Det är därför vi ska arbeta tillsammans med ett kliniskt råd för att sortera bort sådant. Tanken är att larmen ska vara väldigt relevanta, säger Michael Camitz.

Apoteket samarbetar redan med ett kliniskt råd bestående av Yngve Gustafson, professor i geriatrik i Umeå, Ola Ohlsson, professor i medicin i Lund och tidigare ordförande i Läkemedelsrådet i Skåne, och Kerstin Hulter-Åsberg, docent och överläkare och avgående ordförande för Sveriges läkemedelskommittéers ordförandekollegium, verksam i Enköping. Tanken är att dessa tre ska kompletteras med ytterligare 10–12 läkare som ska granska systemet ur ett kliniskt perspektiv.
– Den vanligaste sjukdomen hos äldre är läkemedelsbiverkningar. Så om det här systemet kan generera några enstaka onödiga frågor till förskrivande läkare så tror jag ändå att det är väl värt det besväret, säger Yngve Gustafson.

– Interaktioner är inte det stora problemet i dag utan det är felaktiga doser och olämpliga läkemedel, säger han.
Och där skulle det kunna fylla en funktion, menar Ylva Böttiger:
– Det är ju utmärkt om man kan använda ett sådant här system till enklare typer av övervakning som till exempel dubbelförskrivning av generiska preparat. Men när det gäller interaktioner så är det ganska komplexa kliniska överväganden och dessutom rätt mycket gråzoner om vad som är och inte är interaktioner. Och det lämpar sig inte för den här typen av system, säger hon.
– Om detta träder i funktion och det börjar ringa så kommer läkarna bli både förvirrade och förbannade, säger hon.

Lars L Gustafsson ifrågasätter även det rimliga i att regeringen går in och lägger resurser på ett sjukvårdssystem som ligger utanför sjukvården. Enligt Michael Camitz har Apotekets system hittills kostat ett 50-tal miljoner att anpassa.
– 50 miljoner kronor är anmärkningsvärt mycket pengar. Ser man till kostnaderna för att utveckla flera av våra kunskapsdatabaser om läkemedel så går det ju inte att tala om kostnader i den storleksordningen, säger Lars L Gustafsson.
– Vårt system har vetenskaplig expertis som har utvecklat och står bakom det, och jag tycker att det är olyckligt att Apoteket inte använder samma system som sjukvården, säger han.
Både Lars L Gustafsson och Ylva Böttiger menar att satsningen på Apotekets system i stället borde ha lagts i sjukvårdens system för att stödja förskrivaren vid förskrivningsögonblicket. Och Michael Camitz håller med dem.
– Det vore naturligt att detta integreras in i SILs förskrivarstöd som en av de kunskapskällor som SIL kommer att utveckla. Men man ska ha klart för sig att utveckla ett förskrivarstöd med den här typen av intelligens är en stor utmaning. Det är över 30 olika journalsystem som alla har sina finesser och 21 olika landsting som ska komma överens om hur det ska gå till. Det är inte omöjligt, men det kräver en del standardisering och rätt mycket arbete, säger Michael Camitz.
– Personer i vården brukar fråga mig: »Är det inte bättre att göra rätt från början i stället för att rätta till det efteråt?« Jo, självklart är det så. Men i väntan på att det är möjligt så kan man ha detta stöd uppe och rullande så kanske vi kan rätta till en del fel under tiden, säger Michael Camitz.


»Tanken med SIL är att alla förskrivare i Sverige ska få tillgång till samma kvalitetsgranskade information. Och då går apoteket och köper in ett annat system, med information från USA. Det tycker jag är heltokigt«, säger Ylva Böttiger, överläkare och klinisk farmakolog vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och en av kritikerna till apotekens planerade receptgranskning. Foto: Pureline/Nordicphotos