En jämförelse mellan dagens kris och den ekonomiska krisen i början av 1990-talet inger både hopp och oro.
Gunnar Wetterberg, samhällspolitisk chef på Saco, menar att den goda nyheten är att de offentliga finanserna är i mycket bättre skick i dag än för 15 år sedan.
– Vid 90-talskrisen var statens finanser redan i utgångsläget dåliga. När ekonomin föll började folk panikspara. De stimulansåtgärder man vidtog fick ingen verkan utan folk bara sparade mer. Hemmamarknaden, som står för den största delen av sysselsättningen och därmed av skatteintäkterna, bör klara sig bättre nu när folk inte känner att de måste lägga undan pengar inför kommande besparingar.
Å andra sidan, menar Gunnar Wetterberg, är omvärldsläget betydligt mer bekymmersamt. Den förra krisen berodde i huvudsak på inhemska faktorer, och när riksbanken väl gav upp försvaret av kronkursen, efter att först ha pressat upp styrräntan till heroiska 500 procent, kickade ekonomin snabbt igång igen tack vare draghjälp från omvärlden. Någon sådan effekt är inte att räkna med när hela världsekonomin gått i baklås.
En annan skillnad är att den globala ekonomin är mycket mer sammanflätad i dag än i början av 1990-talet, vilket gör att osäkerheten är mycket större.
– Om något av de baltiska länderna tvingas devalvera kan det bli en stor smäll för svenska banker som SEB och Swedbank, som blir försiktigare i sin utlåning till svenska företag. Om företagen på grund av det tvingas säga upp folk minskar landstingens skatteintäkter, vilket i sin tur kan leda till sparkrav på Gävle lasarett, säger Gunnar Wetterberg.
Även om man tittar strikt på landstingens situation ger en jämförelse med 90-talskrisen en kluven bild.
– Enligt våra prognoser blir inte denna kris lika djup och lika långdragen. På 90-talet sjönk skatteunderlaget med hela åtta procent. Några sådana effekter ser vi inte riktigt nu, säger Stefan Ackerby, biträdande chefekonom på Sveriges Kommuner och Landsting, SKL.
Samtidigt är utgångsläget för många landsting i dag sämre än det var då.
– I början av 90-talet hade landstingssektorn som helhet ett överskott. Sedan fick alla landsting stora underskott på grund av krisen. Det dröjde till 2005 innan sektorn som helhet hamnade på plussidan igen.
Manöverutrymmet är också på flera sätt mer begränsat. Balanskravet innebär att landstingen numera inte får lägga budgetar med underskott, och att uppkomna underskott måste återställas de följande åren. Möjligheterna att skjuta kostnader framför sig är dessutom mindre.
– Lite förenklat kan man säga att landstingen på 90-talet lånade ur sitt pensionssystem i stället för att gå till banken. I dag kan de inte agera så eftersom vi står inför den period där pensionerna ska betalas ut, säger Stefan Ackerby.
En annan väsentlig skillnad jämfört med 90-talet är att det då fanns ett antal effektiviseringsåtgärder som landstingen kunde vidta och snabbt räkna hem.
– I och med krisen inleddes en rejäl omstrukturering av landstingen som säkert hade kommit ändå, men som snabbades på av krisen. Man drog ner på antalet vårdplatser, reducerade vårdtiderna kraftigt och ändrade personalstrukturen så att framför allt andelen lågutbildad personal minskade drastiskt. I dag handlar effektiviseringar om att omstrukturera och hitta nya sätt att arbeta. Det är inget man kan göra och förvänta sig resultat av på ett års sikt, säger Stefan Ackerby.
Omstruktureringarna i samband med 90-talskrisen innebar att tiotusentals anställda, framför allt undersköterskor och vårdbiträden, fick lämna sina jobb. Antalet årsarbeten inom den landstingsfinansierade sjukvården minskade med 15 procent mellan 1992 och 1998. Antalet vårdplatser minskade, med hänsyn tagen till Ädelreformen 1992, från 63 000 till 45 000 mellan 1990 och 1994, och har sedan dess minskat med ytterligare 20 000.
I Landstinget i Östergötland tvingades man att under några år banta bort tio procent av verksamheten på grund av minskade skatteintäkter och sänkta statsbidrag.
– Det fanns en stor omedvetenhet om behovet av att rationalisera och effektivisera vården efter att landstingens verksamhet hade expanderat kraftigt under 60- och 70-talen, och i mindre mån under 80-talet. Att föra in rationalisering och effektivisering som en del i den dagliga verksamheten blev en stor omställning, säger Arne Johansson, fram till 1994 sjukhusdirektör för Universitetssjukhuset i Linköping och 1994–2001 landstingsdirektör i Östergötland.
En varaktig effekt av 90-talskrisens rationaliseringar inom vården blev en striktare uppdelning mellan vård och omsorg, där omsorgen i huvudsak blev kommunernas ansvar.
– Det går inte att säga att vården blev sämre efter 90-talskrisen, men den blev annorlunda, framför allt för de äldre patienterna. Man skar ju framför allt ner inom slutenvården och konsumtionen av slutenvård domineras av äldre i ännu högre grad än konsumtionen av läkemedel och primärvård, säger Anders Anell, professor i hälso- och sjukvårdens organisation och ekonomistyrning vid universitetet i Lund.
Redan före höstens turbulens på finansmarknaderna pekade alla prognoser mot att 2009 skulle bli ett kärvare år för landstingen. Sju landsting hade tagit beslut att höja skatten 2009 och de flesta hade lagt någon form av sparpaket.
Den oväntat kraftiga konjunkturavmattningen i finanskrisens spår har gjort att SKL nu skrivit ner prognosen för skatteintäkterna i år med fyra miljarder jämfört med den skattning som gjordes före finanskrisen. Till det kommer att de sämre tiderna gjort att många landsting blivit tuffare med att kräva att sjukhusen snabbt ska hämta in underskott från 2008.
Stefan Ackerby tror dock att landstingsledningarna i det längsta kommer att undvika att ändra i en budget som redan antagits.
– Men om inte regeringen agerar kommer flera landsting att tvingas till ytterligare åtgärder.
Effekterna 2009 dämpas något av sänkta arbetsgivaravgifter och en förväntad långsammare löneutveckling. Däremot står det klart att åren 2010/2011 kan bli riktigt dystra för landstingen. Enligt SKLs bedömning blir skattebortfallet på grund av den vikande konjunkturen sju miljarder kronor 2010 och nio miljarder kronor 2011.
Hoppet står till att regeringen ska skjuta till pengar i form av höjda statsbidrag. För att bevara välfärden har SKL begärt tre miljarder 2009 och åtta miljarder 2010 för hela kommun- och lanstingssektorn. Läkarförbundet kräver fem miljarder 2009 enkom till landstingen och ytterligare tre miljarder 2010.
Om inte landstingen på något sätt lyckas kompensera intäktsbortfallet är risken stor att vi får se en repris av 90-talets åtstramningar – redan talas det på många håll om stängda avdelningar, obesatta vikariat och anställningsstopp (se artikel intill) – även om det naturligtvis inte är praktiskt möjligt att låta verksamheterna gå igenom samma hästkur som på 90-talet.
Gunnar Wetterberg befarar att vi precis som vid den förra krisen kan få se landsting och sjukhus agera kortsiktigt för att klara ekonomin på ett sätt som kan skapa problem framöver. Framför allt gäller det personalpolitiken.
– Det är viktigt att hålla rekryteringen vid liv trots att tiderna är sämre. På 1990-talet införde många landsting anställningsstopp. Det ledde till att gymnasier och högskolor under en lång rad år hade problem med att fylla vårdutbildningarna, eftersom ungdomarna skrämdes bort. Nu står vi inför en tioårsperiod när rekryteringen efter 40-talistgenerationen ska ske. Det vore förödande om det i det läget skulle spridas en bild av att det inte finns en framtid inom landstingssektorn.
Att erbjuda äldre medarbetare att gå i avtalspension är en annan tvivelaktig lösning man tog till vid den förra krisen, menar Gunnar Wetterberg.
– Det hjälper ekonomin en del kortsiktigt, men på sikt vet vi ju att folk måste jobba längre, inte kortare.
Stefan Ackerby menar att det är viktigt att man vidtar åtgärder som inte på sikt riskerar att drabba kvaliteten och patientsäkerheten.
– Jag kan se en risk med att man bara ger varje klinikchef ett sparbeting på ett antal miljoner, utan att man har koll på vad effekterna blir. Jag tror att man borde försöka ta ett större strukturellt grepp.
Även Anders Anell varnar för en alltför kortsiktig jakt på kostnader.
– I en kris går det väldigt snabbt att dra ner vård, men det tar lång tid att bygga upp ny kapacitet. På 90-talet skar man ner på sjukhusvården utan att öppenvården var utbyggd i motsvarande grad, något den fortfarande inte är fullt ut. Det är viktigt att man inte drar ner på ambitionerna att en skapa långsiktigt hållbar primärvård.
Arne Johansson menar att det är viktigt att man inte bara har den nuvarande krisen för ögonen. Helst bör man försöka skapa ett system som klarar även den nästkommande. Det handlar om prioriteringar och om att skapa styrsystem där ansvaret för utgifterna blir tydligare.
– Det är svårt i landstingsvärlden att hålla i plånboken i goda tider. Trots erfarenheterna från den förra krisen skedde en ny expansion i början av 2000-talet, inte genom några aktiva politiska beslut utan för att det togs en mängd små enskilda beslut ute i verksamheterna. Nu måste vi åter spara. Den här oregelbundenheten skadar trovärdigheten för sjukvården.
