Enkäten har besvarats av knappt 700 läkare och är en del i Läkarförbundets arbete med att formulera en policy för hur vårdvalssystem bör utformas. De medverkande är i huvudsak allmänläkare, men även ett antal andra specialister som verkar i primärvården – som ortopeder, geriatriker och psykiatrer – har medverkat.
På en femgradig skala har de fått bedöma hur väl 25 olika påståenden om den vårdvalsmodell som tillämpas i deras landsting stämmer med deras uppfattning. Enligt Läkarförbundets utredningschef Kåre H Jansson är det två resultat i enkäten som sticker ut.
– Det första är att det finns en stor skepsis inom kåren till de vårdvalsreformer som genomförts. Det andra är att det är så tydligt att man är mest nöjd i Halland. I många fall skiljer det ett helt skalsteg i snittbetyg.
Vårdvalssystemen i Halland, Stockholm och Västmanland skiljer sig åt när det gäller hur regelverket är formulerat. Stockholm har valt en tämligen detaljerad modell, där reglerna utformats som en avtalstext med att antal paragrafer. Halland och Västmanland betonar mer mål och riktlinjer i sina regelverk.
Hypotesen är att generella regler ger större möjligheter för vårdenheterna att själva lägga upp arbetet och hitta lösningar som är bra för patienterna. Detaljstyrning kan å andra sidan göra uppdraget tydligare, men riskerar samtidigt att uppfattas som ett intrång i yrkesutövandet.
Antagandet att generella regler ger mer frihet stöds av att andelen läkare som anser att friheten ökat är avsevärt större i Halland än i Stockholm, 62 respektive 27 procent.
I Västmanland är det dock bara 26 procent som anser att friheten ökat (Figur 1).
– Om man tittar under ytan på regelverket i Västmanland så består det av hundratals olika målformuleringar, som ofta är väldigt detaljerade. Det man kallar för mål är egentligen instruktioner, säger Kåre H Jansson.
Däremot verkar inte sambandet detaljstyrning–tydlighet gälla. Halland är det landsting där flest läkare anser att uppdraget blivit tydligare, tätt följt av Stockholm. I Västmanland är andelen läkare som upplever en ökad tydlighet i uppdraget minst (Figur 2). Över huvud taget anser en kompakt majoritet i alla tre landstingen att regelverket är för detaljerat.
I princip alla läkare, oberoende av vilket system de verkar inom, anser att regelverket leder till för mycket administration och redovisningskrav (Figur 3).
– Det är olyckligt om vårdval leder till att läkarna måste lägga mer tid på administrativa sysslor. Problemet är att man vill lägga en massa nya parametrar till grund för ersättningarna. Jag tror att om vi ska få ett fungerande vårdval måste vi hitta ett rapporteringssystem som grundar sig i de patientadministrativa system som redan finns, säger Maria Dalemar, ordförande i Distriktsläkarföreningen och ledamot av Läkarförbundets centralstyrelse.
Avvägningen mellan fasta och rörliga ersättningar är en annan av vårdvalets stora knäckfrågor. Återigen finns det betydande skillnader mellan de tre modellerna. Landstingen i Halland och Västmanland län betalar ut en stor del (80 respektive 88 procent) i form av en fast vårdpeng per listad individ. I Stockholmssystemet utgör den fasta delen bara 42 procent av den totala ersättningen. Resten betalas ut i relation till faktiskt utförda vårdinsatser.
A priori kan det antas att höga fasta ersättningsnivåer borde gynna kvalitet (få men grundligare läkarbesök), medan modeller där ersättningen utgår från besöksfrekvens skulle gynna kvantitet (många men korta besök). En fix vårdpeng skulle också kunna tänkas gynna preventiva insatser, som ofta brukar vara mer kostnadseffektiva.
Att döma av svaren i enkäten ökar konkurrensen som sådan, oberoende av ersättningsmodell, vårdgivarnas fokus på tillgängligheten. I alla tre landsting uppger en majoritet att man anstränger sig mer för att korta väntetiderna (Figur 4). Tydligast märks effekten i Stockholm, något som passar med att rörlig ersättning premierar besöksfrekvensen.
Läkarna tycks måttligt förtjusta i denna utveckling. I Stockholm anser närmare nio av tio läkare att många korta besök premieras för mycket. Men även i Halland och Västmanland med sina fasta ersättningar tycker nästan sju av tio läkare att korta besök premieras för mycket (Figur 5).
En möjlig nackdel med fasta ersättningar är att det ger incitament att nedprioritera vårdkrävande patientgrupper och i stället lista fler friska, mer lukrativa invånare. En stor majoritet av läkarna i Halland och Västmanland tycker också att det har blivit svårare att prioritera patienter med omfattande och kroniska vårdbehov sedan vårdvalet infördes. I Stockholm är det dock ännu fler som tycker att det blivit svårare att prioritera de mest vårdkrävande patienterna, trots att ersättningen där är rörlig (Figur 6).
– Det beror på att ersättningen per läkarbesök är lika hög oberoende av om det tar sex minuter eller fyrtio. Det blir väldigt olönsamt med de grundliga undersökningar som behövs när man ska ta hand om exempelvis multisjuka äldre. Om man tittar på kommentarerna är det närmast ett larm från läkarna i Stockholm. De känner att de inte kan göra ett bra jobb när de tvingas korta ner besökstiderna för att få verksamheten att gå runt, säger Kåre H Jansson.
Över hälften av läkarna i Halland anser att remissflödet till specialistvården minskat (Figur 7). Detta är ett väntat resultat, eftersom vårdgivarna i Halland får avdrag när de vidareremitterar patienter som borde ha tagits om hand i primärvården.
När Hallandsmodellen sjösattes var en målsättning att preventiva insatser skulle främjas. Enkätsvaren tyder dock på att varken Hallands eller Västmanlands modeller med fast vårdpeng ökar vårdgivarnas incitament att satsa på hälsokontroller och annat preventivt arbete (Figur 9).
– Vårdval är bara ett nytt sätt att omfördela de pengar som redan finns i primärvården. Vill man ha mer utrymme för prevention, för fortbildning och för klinisk forskning måste man tillföra mer resurser, säger Maria Dalemar.
Ser man till läkarnas samlade betyg på respektive ersättningssystem är ingen av modellerna någon succé. Fyra av tio läkare i Halland och Västmanland och bara tre av tio i Stockholm är i stort sett nöjda med ersättningssystemet (Figur 10).
Den tredje grundläggande dimensionen i utformandet av en vårdvalsmodell är uppdragets omfattning. I Halland och Västmanland har vårdgivarna mer av ett helhetsansvar för de listade individerna, medan vårdvalet i Stockholm är avgränsat till sex specifika uppdrag, däribland husläkarverksamhet, BVC och MVC.
Innebär ett brett grunduppdrag att man bättre motverkar gränsdragningsproblematik och ökar förutsättningarna för väl fungerande vårdprocesser? Klart är att det är flest läkare i Halland som anser att vårdvalsreformen leder till att närsjukvården förbättras (Figur 11). De halländska läkarna tror också i högre grad att vårdvalet lett till en bättre vårdprocess. Å andra sidan ligger Västmanland, som också har ett brett grunduppdrag, i botten i båda dessa avseenden.
Maria Dalemar tycker att det sistnämnda resultatet förvånar.
– Jag tror att det kan ha att göra med vilka arbetsformer man hade tidigare. I Västmanland har man haft ett familjeläkarsystem som många var väldigt nöjda med. I Halland kanske det blev en tydligare förbättring.
Figur 1. »Vårdenheterna har fått större frihet att själva organisera och lägga upp arbetet.«
Figur 2. »Med vårdval har vårdenheterna fått ett tydligare uppdrag.«
Figur 3. »Regelverket leder till för mycket administration och redovisningskrav.«
Figur 4. »Vi anstränger oss mer för att korta väntetiderna.«
Figur 5. »Många korta besök premieras för mycket.«
Figur 6. »På min enhet har vi fått det svårare att prioritera patienter med stora kroniska vårdbehov.«
Figur 7. »Remissflödet till den specialiserade vården har minskat.«
Figur 8. »Möjligheter till professionell utveckling har förbättrats.«
Figur 9. «Ersättningssystemet premierar ett hälsofrämjande och förebyggande arbetssätt.«
Figur 10. »Jag är i stort sett nöjd med utformningen av ersättningssystemet.«
Figur 11. »Vårdvalsreformen kommer att leda till att närsjukvården i landstinget förbättras.«
