Socialutskottet höll på tisdagen i förra veckan en utfrågning om vårdvalet, med anledning av regeringens proposition »Vårdval i primärvården«, som ligger på Socialutskottets bord.
Företrädare från hälso- och sjukvårdsprofessionerna, forskare, företagare och regeringsrepresentanter samt folkvalda samlades för att ventilera sina åsikter. Knappt hälften av landstingen och regionerna har i dag antingen infört eller fattat beslut om att införa vårdval. Halland, Stockholm, Västmanland, Gotland, Skåne (»hälsoval«), Västra Götaland, Kronoberg och Östergötland. Sörmland har fattat beslut om en ersättningsmodell.

Regeringens förslag innebär potentiellt att ett 20-tal olika system kan komma att inrättas. Professionen förespråkar ett nationellt definierat uppdrag, vilket också var den ursprungliga tanken i det förslag som låg till grund för reformen, men som regeringen backade på inför massiva protester från landstingen (LT sidorna 2082-3 nr 30/2008).
– Med hänsyn till det kommunala självstyret så lägger vi inte ett nationellt uppdrag, sa vid utfrågningen Tobias Nilsson, politiskt sakkunnig och socialministerns högra hand på Socialdepartementet.

Ylva Johansson (s), vice ordförande i socialutskottet, beklagade att regeringen inte talat om vad primärvården ska ägna sig åt, däremot hur detta något ska utföras, genom att påbjuda etableringsfrihet.
– Man förespråkar en modell som gör att det mesta som finns inom primärvården i dag måste göras om. De flesta befintliga modeller innehåller inte etableringsfrihet, kommenterade Ylva Johansson innan hon skickade bollen vidare till Anders Anell, adjungerad professor, företagsekonomiska institutionen i Lund.
Hur får man en »rättvis« vård? Ersättningssystemen har en mycket stor betydelse för vårdutfallet. Det finns en risk att kostnadsersättningen blir alltför dominerande och att vården tar ut i vinster, svarade Anders Anell som dessförinnan kommenterat befintliga vårvalsmodeller utifrån ett konkurrensperspektiv:
– Med Hallandsmodellen är det svårare att uppnå konkurrens, eftersom den driver mot större enheter. Stockholmsmodellen passar bäst i glesbygd medan Hallandsmodellen egentligen passar bäst i Stockholm – om målet med metoden är att skapa konkurrens. I Halland är det risk för alltför liten konkurrens, vilket kan få negativa effekter för befolkningen, sade Anders Anell.

På sikt kommer det sannolikt att bli nödvändigt för alla landsting att införa en riktad vårdpeng, anser Anders Anell, som samtidigt menar att en satsning på primärvården i sig utgör en rättviseprofil.
Den aktuella svenska vårdvalsreformen är dock, över lag, inte kopplad till att pengar tillskjuts vården, så som var fallet i Norge, där man för några år sedan genomdrev det så kallade fastlegesystemet. Ebba Sjögren, ekonomie doktor, Handelshögskolan i Stockholm, har skrivit delar av förarbetena till den svenska primärvårdsreformen.
– Den stora skillnaden med fastlegesystemet är att där tillsköts pengar. Man satte inget avgiftstak för den prestationsbaserade ersättningen. Reformen var en utbyggnad av primärvården. Man förstatligade den norska sjukvården och fick fler remitteringar till specialistläkare. I Sverige kan det bli svårare att styra mot nationella mål. Det blir därför viktigt att följa upp, underströk Ebba Sjögren.
Oljenationen Norge har bättre förutsättningar än Sverige. På vårdcentralerna i Stockholms ytterområden har man valt att ta igen på gungorna vad man förlorat på karusellerna. Elisabet Svensson är distriktsläkare och verksamhetschef på Vårby vårdcentral:
– I Stockholm är ersättningen lika för alla, sjuk som frisk, fattig som rik, säger hon och fortsatte att berätta om hur man på hennes vårdcentral i Vårby medvetet i rask takt under ett förmiddagspass 9.30–12.30 betar av 19 patienter, »som egentligen skulle blivit friska av sig själva«, men som i besöksintäkter genererar tre gånger så mycket mer i inkomster än de sex multisjuka inbokade patienterna som behandlas parallellt.
– Vi kräver en primärvård som kan skilja på behov och efterfrågan. Inte all vård som efterfrågas är medicinskt motiverad, framhöll Elisabet Svensson mot bakgrund av sin arbetssituation.

Anders Olsson, utredare, Stockolms läns landsting, ville inte instämma i den bilden utan lade grafer på overhead som skulle visa på något annat:
– Vi har fått en debatt som att vi förlorat något som var rättvist. Produktionen skiljer sig mellan de olika mottagningarna, men vi har inget samband mellan olika sociala områden.