Nu spår Riksbanken att Sveriges BNP för första gången på länge kommer att minska under 2009. Det betyder lägre skatteintäkter för landstingen och en stramare ekonomi för sjukvården i ett läge där vården redan har problem med ökande kostnader.
På läkemedelsområdet sker det dessutom en förflyttning av kostnaderna, eftersom många av de patent som går ut inom de närmaste åren gäller breda öppenvårdspreparat samtidigt som många framtida dyra läkemedel är specialistpreparat inom slutenvården. Kostnaderna flyttas på så vis från det, för landstingen, förhandlingsbara statsbidraget till landstingens egen budget.
Särskilt hårt riskerar utvecklingen att drabba cancervården, det område som av många utmålas som sjukvårdens Svarte Petter just nu.
– Det går inte att hitta en onkologklinik i Sverige som inte överskrider sin medicinbudget just nu, säger Carsten Rose, överläkare och chef för onkologkliniken vid Universitetssjukhuset i Lund.
Att cancersjukvården drabbas extra hårt beror främst på tre faktorer: en ökande incidens av cancer i befolkningen, bättre effekt av behandlingarna, vilket leder till att fler patienter överlever längre och måste behandlas längre, samt en flodvåg av nya, dyra läkemedel.
– Det är tre fördyrande faktorer som sammanfaller samtidigt som ekonomin är i recession. Det är ingen bra kombination, säger Carsten Rose.
Bedömare inom läkemedelsindustrin, Socialstyrelsen och Stockholms läns landstings specialläkemedelsgrupp förutspår alla en kraftig ökning av nya onkologiläkemedel. Stockholms läns landsting förutspår att femdubblingen av kostnaden för onkologipreparat de senaste tio åren kommer att accelerera ytterligare. Industrin talar om minst tio nya cancerläkemedel per år de kommande åren, men tonar samtidigt ned den förväntade kostnadsökningen.
– Aldrig någonsin tidigare har vi sett ett så stort antal läkemedel som är på väg fram inom cancerområdet. I princip skulle vi ju uppskatta det, men i praktiken har det blivit en börda, säger Carsten Rose.
Carsten Rose har redan både överskridit sin budget och gjort två »idiotstopp«, som han kallar det, där bland annat nya läkemedel som Herceptin och Avastin förbjöds på kliniken för att inte överskrida budgeten ännu mer. Stoppen har fått stor uppmärksamhet i medierna och Carsten Rose har fått mycket kritik både lokalt i Skåne och riksmedia. Han har i flera år försökt flagga för de ökande kostnaderna inom onkologin på Universitetssjukhuset i Lund och äskat mer pengar, men utan framgång.
Förra året tvingades han därför att välja mellan att stänga klinikens hospice och att stoppa användningen av någ-ra nya läkemedel. Han valde det senare.
– Men det var inte så att inte en enda patient fick dessa läkemedel. Vissa var med i kliniska studier, och vissa där det var uppenbart att de hade nytta av behandlingen fick dem. Men för dem där vi kunde se att behandlingen kanske bara skulle förlänga livet med 4–12 veckor gav vi det inte, säger Carsten Rose.
Trots offentlig kritik och hotfulla mejl och brev från anhöriga och patienter har han aldrig tvivlat på att han gjorde rätt när han valde hospice före nya behandlingar.
– För mig har det alltid varit långt mer väsentligt att vi kan göra livet i slutskedet så bra som möjligt utan smärta framför att vi förlänger livet i onödan med 4–12 veckor. Hellre kortare liv med en bra livskvalitet än längre med en försämrad, säger han.
Det finns olika prognoser över hur stor den årliga kostnadsutvecklingen inom onkologin kommer att bli framöver.
– De spänner från en svensk genomgång som räknar med 5 procents ökning i snitt per år till en finsk undersökning som kommit fram till en årlig snittökning på 15 procent. Blir det 15 procent blir det ganska svårt. Och i Danmark tror man också på 15 procent, säger Carsten Rose.
Utan tillskott i landstingens kassa krävs det en omfördelning av resurserna för att kostnadsökningar som dessa ska rymmas i budgeten.
– Men i de flesta fall så höjer man bara föregående års budget med 2–3 procent. Och det blir inte någon omfördelning, säger Carsten Rose.
För att kunna skapa utrymme för nya terapier, till exempel de nya cancerbehandlingarna, har nu flera landsting börjat intressera sig för att göra öppna prioriteringar, likt den som genomfördes i Östergötland 2003. På så vis vill de på ett öppet och strukturerat sätt omfördela resurserna inom landstingets budget.
Förutom Västerbotten, som nyligen har genomfört en utvecklad variant av den modell som används i Östergötland (se LT nr 45/2008 sidorna 3180-2 och LT nr 48–49/2008 sidan 3510), så står Kronoberg, Jämtland och Västmanland nu i startblocken, enligt Per Carlsson, professor i hälso-ekonomi vid Linköpings universitet och chef för Prioriteringscentrum.
Men tajmningen kunde ha varit bättre.
– Det är lite tråkigt att frågan om prioriteringar aktualiseras först när landstingen hamnar i dålig ekonomi. Då förknippas det väldigt mycket med bortval i stället för med frågor om hur man ska fördela pengar som har frigjorts i prioriteringen, säger han.
Det var ett av de misstag som Per Carlssons eget landsting – Östergötland – gjorde för fyra–fem år sedan och som orsakade den massiva kritik som blev konsekvensen.
– Prioriteringsarbete är inte att rekommendera för att lösa en akut kostnadskris. Det är inget smart sätt att lösa problem kortsiktigt, säger Per Carlsson.
I stället bör prioriteringar vara ett långsiktigt arbete i syfte att skapa en rättvisare, mer ändamålsenlig och effektivare sjukvård, som dessutom har allmänhetens förtroende, anser han.
– Men det förutsätter både att man kan fatta beslut på ett sådant sätt att man kan tala om dem för omvärlden och att man kan redovisa sina argument. Och det är en process som kräver lång tid, säger Per Carlsson.
Oavsett hur dessa landsting kommer att lyckas med sina prioriteringsprocesser är de ändå exempel på landsting som försöker göra något, i kontrast till den stora grupp landsting som inte gör någon strukturerad prioritering.
Att låta bli att prioritera hur resurserna ska fördelas riskerar att sluta i anarki, menar Per Carlsson.
– Om man har ett system där man inte kan hantera omfördelningar så är ju enda sättet att hantera en ny teknologi att bli anarkist och dra över budgeten. Och det är den modell som har varit rådande i Sverige, säger han.
Vilka som bär ansvaret för att initiera de horisontella prioriteringarna eller inte är det ingen tvekan om.
– Det är politikerna som måste bjuda upp till dans, säger Per Carlsson.
– Sedan måste de horisontella prioriteringarna vara ett gemensamt åtagande mellan politiker och verksamhetsföreträdare. Verksamheten måste lyfta fram knäckfrågorna och bistå med fakta och kunskap. Sedan måste politikerna fatta besluten, säger han.
En prioriteringsgenomgång i samklang med professionen är i praktiken ett mycket bra beslutsunderlag för politikerna att utgå ifrån. Därför är det märkligt att inte fler politiker kräver att det ska göras i det egna landstinget. Per Carlsson menar att prioritering mer eller mindre uppfattas som ett politiskt självmord. Och hans teori bekräftas av Henrik Hammar (M), ordförande i hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Skåne och i Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) sjukvårdsdelegation.
– Politiken i Sverige fick ett slag på fingrarna i samband med de kritiserade prioriteringarna i Östergötland. Lite av prioriteringsarbetet i Sverige stannade av då, säger Hammar.
Han är väl medveten om förskjutningen av kostnaden från öppenvården till slutenvården. Och som flera andra aktörer i dessa ekonomiska kristider ropar SKL på staten.
– Vi vill att staten även blir betalningsansvarig för slutenvårdsläkemedlen. Mycket av de nya innovationerna ligger på det område där landstingen själva har finansieringsansvaret, säger Henrik Hammar.
När det gäller krisen i onkologin menar han dock att den bild som Carsten Rose målar upp är överdriven.
– Han är ju den som kan måla ut scenarierna värst, men på ett charmerande sätt. Enligt Läkemedelsindustriföreningen så ser inte scenarierna riktigt så hotfulla ut som Carsten Rose påstår, men visst blir det en ökad kostnad för cancerläkemedel, det är fullt klart, säger Henrik Hammar.
I stället för horisontella prioriteringar i de enskilda landstingen menar Hammar att lösningen ligger i en gemensam nationell läkemedelslista för slutenvården. Och SKL kommer att börja driva frågan inom kort.
– Frågan om en nationell slutenvårdslista kommer att hasta fortare än vad vi tror. Därför tror jag att saker kommer att hända på detta område ganska omgående, säger Henrik Hammar.
Han nämner den nationella cancerstrategi som Kers-tin Wigzell väntas presentera förslag till den 20 feb-ruari (se även LT nr 19/2007 sidorna 1468-70 och nr 30/2007 sidan 2141). Den förväntas bland annat innehålla en plan över hur de nya cancerläkemedlen ska introduceras i vården på ett strukturerat och likartat sätt över landet.
– Det blir ju den som vi i första hand får utgå ifrån, säger han.
Även om också Carsten Rose i Lund framhåller vikten av en nationell samsyn inom onkologin, så menar han att det behövs en ny syn i vården där alla insatser värderas och prioriteras efter sin nytta.
– Under samma tid som jag fick nej till mer resurser till cancerläkemedel introducerade man i Lund operationsrobotar som kostar dubbelt så mycket per operation utan att det finns någon evidens för att det är mycket bättre, säger Rose.
Det faktum att nya läkemedel värderas på ett mycket mer strukturerat och ingående sätt, baserat på evidens och samhällsnytta, jämfört med andra metoder i sjukvården har lett till att Socialstyrelsen nyligen initierat en utredning om möjligheterna att införa ett slags behandlingsförmånsnämnd. Men det kommer att ta många år innan något sådant kan realiseras.
Carsten Rose menar att oförmågan hos politikerna att ta tag i den horisontella prioriteringen kan få oanade konsekvenser.
– Tyvärr så tror jag att det blir så att vi får en bassjukvård som vi alla betalar till via skatten. Men de som vill ha extra bra vård, till exempel fri tillgång till nya dyra läkemedel, kommer att behöva en försäkringslösning. Jag tror därför att vi ganska snabbt kommer att få ett A- och ett B-lag i sjukvården. Och då försvinner samtidigt behovet av en prioriteringsdebatt, säger han.
Henrik Hammar säger att han i ett lite längre perspektiv är övertygad om att man måste fundera på vad som ska ingå i den solidariskt finansierade sjukvården. Men det kommer inte att drabba cancervården, lovar han.
– Tro inte att vi låter cancersjukvården vara något som vi säger att det kan man finansiera på något annatt sätt. Det är en av grundstommarna i den svenska hälso- och sjukvården och kommer alltid att ligga inom det som ska vara solidariskt finansierat. Det får aldrig bli en betalningsförmågefråga när det gäller cancersjukvård, säger Hammar.
Nu sitter Carsten Rose i Lund med en ny höjd budget för 2009 och har hävt förbudet mot nya, dyra läkemedel. Han tror inte att den nya budgeten kommer att räcka till för behoven under året, men det kommer inte bli fler »idiotstopp«, det lovar han.
– Nej, det fungerar bara en kort tid. Nu måste vi prova den svenska modellen och sitta kring ett bord och komma fram till vad som är riktigt och vad som är rimligt, säger han.
Han syftar på en nystartad intern »second opinion«-grupp bestående av specialister på olika cancerformer. De ska diskutera konkreta fall och försöka bestämma för vilka patienter preparaten gör mest nytta.
– Det är en ny variant på vertikal prioritering och det måste jag göra eftersom det inte är någon utanför kliniken som tar ansvar för den horisontella prioriteringen. Jag ser ingen annan möjlighet, säger Carsten Rose.
