Det är fredag eftermiddag på den stora myndigheten och generaldirektören tar emot i sitt ljusa hörnrum. Lars-Erik Holm är korrekt men glad och avspänd.
– Det här är ett fantastiskt arbete. Spännande och energikrävande. Det känns väldigt meningsfullt, säger han.
Men det är mycket att göra och tempot är högt, enligt Lars-Erik Holm. Det går att ana en viss kritik mot myndighetens tidigare låga profil.
– Det var ganska länge sedan jag jobbade aktivt i vården själv, och det har förvånat mig att nu se hur överbeläggningarna och »satellitpatienter« har blivit ett kroniskt fenomen, säger Lars-Erik Holm.
Han är kritisk till att Socialstyrelsen inte varit tillräckligt tydlig i sin tillsyn och sina krav på vårdgivaren att redovisa hur en hög patientsäkerhet ska bibehållas vid nedskärningar av vårdavdelningar.
– Redan 2003 gjorde Socialstyrelsen en utvärdering av utlokaliserade patienter och konstaterade att det var en patientsäkerhetsrisk (se LT nr 22/2003). Jag kan fråga mig varför vi inte gjorde något åt det då. Sedan dess har det bara blivit vanligare. Vi har all anledning att vara självkritiska.
Lars-Erik Holm talar om en kultur på myndigheten som värnat patienterna så till den grad att man inte velat agera mot vårdgivare som missköter sig.
– Man har sagt att det inte går att stänga en vårdavdelning för då drabbas patienterna.
När Lars-Erik Holm tidigare var generaldirektör för Statens strålskyddsinstitut fattade han beslut om att stoppa verksamheten vid en radiologisk klinik i Lund eftersom strålskyddet inte var säkrat.
– Det är klart att det väckte enormt rabalder när vi stängde en verksamhet vid en universitetsklinik, men jag tycker att vi på Socialstyrelsen skulle göra samma sak. Lagen om yrkesverksamhet i hälso- och sjukvården ger oss alla möjligheter att stoppa en verksamhet tills vi tycker att problemet är löst.
Men Lars-Erik Holm tror inte att det skulle behöva göras särskilt ofta. Bara att myndigheten överväger att stänga en avdelning skulle vara en nesa nog för en vårdgivare.
– Att vara tydlig i tillsynen behöver inte vara detsamma som att vara repressiv, utan det handlar om att ställa tydliga krav: det här gäller, och vad händer om man inte gör det?
– Att myndigheten är tydlig och ställer krav är ofta någonting som vården välkomnar. Det underlättar för verksamhetschefen och det underlättar för personalen att få gehör för sina frågor, det är min erfarenhet från tillsynen av strålskyddsorganisationen.
En annan sak som Lars-Erik Holm noterat är att Arbetsmiljöverket har agerat vid problem i vården (se t ex sidan 666 i detta nummer av LT); han säger att i de fallen borde Socialstyrelsen redan varit där.
– Vi ska ha en så bra koll på läget att vi kan identifiera patientsäkerhetsproblem innan de blir ett arbetsmiljöproblem. Överbeläggningarna tär på personalens krafter och är därmed en patientsäkerhetsrisk. Om man dignar under en hård arbetsbelastning, då är det ett hot mot patientsäkerheten. Mitt mål är att Socialstyrelsen ska hinna före Arbetsmiljöverket.
För precis ett år sedan, när Lars-Erik Holm arbetade sin tredje dag på Socialstyrelsen, dök ärendet med de jäviga experterna upp på hans bord. Dagens Nyheter uppmärksammade generaldirektören på att flera av medlemmarna i den grupp som arbetade med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetessjukvård hade kopplingar till livsmedelsindustrin. Lars-Erik Holm omprövade Socialstyrelsens tidigare beslut att godkänna deras medverkan utifrån deras jävsdeklarationer och valde att lyfta ut två av experterna ur gruppen eftersom deras engagemang i livsmedelsindustrin kunde uppfattas som en intressekonflikt. Enligt Lars-Erik Holm skälvde väggarna på Socialstyrelsen.
– Vissa blev väldigt nervösa först för vad jag hade satt igång. Men dagen därpå hade det lugnat sig och man såg att det här blir bra.
– Och visst blir det bra, fortsätter han, för det visar att myndigheten har en integritet och värdegrund att agera utifrån.
Läkartidningen hade en webbfråga ett par veckor senare om huruvida Lars-Erik Holm hade fattat rätt beslut. Drygt 500 svarade och av dem var 88 procent på generaldirektörens sida.
Men det fanns också de som blev indignerade. I Läkartidningen skrev 18 professorer som är engagerade i nutritionsforskning att de var oroade över den situation som myndighetsuppdrag kan försätta dem i LT nr 16/2008).
– Jag blev förvånad över att det blev en sådan reaktion från kostexperterna. Det var en slags yrvakenhet hos många experter, att de inte kunde se att det här kan uppfattas som ett problem av omvärlden utan mest kände sig kränkta.
Det hela mynnade ut i att sju myndigheter gick samman och gjorde en översyn av sina jävsregler (LT nr 30/2008).
– Jag är väldigt nöjd med resultatet av den debatten, säger Lars-Erik Holm.
Nu har han tagit initiativ till ett möte med universiteten för att reda ut vad den tredje uppgiften, »att samverka med organisationer och företag, föreningar och individer«, spelar för roll för myndigheternas behov av opartiska experter.
– Vi måste ha en diskussion om hur man kan få det här att gå ihop. Det ska bli intressant, säger Lars-Erik Holm.
Om väggarna på Socialstyrelsen skälvde under jävsdebatten så var det bara början på en intern oenighet om ledarskap och styrning som pågick i stort sett hela förra året, och som slutade med att Lars-Erik Holm sparkade chefsjuristen Nils Blom från hans post.
– Socialstyrelsen måste driva de juridiska frågorna mycket mer aktivt. Juridiken är central på en sådan här myndighet, men med det följer också ett ansvar. Vi måste ha beslut som är fattade på ett modernt sätt, som är tydliga i sin kravställan. Man ska inte behöva bläddra trettio sidor för att försöka se vad myndigheten egentligen vill, utan det ska tydligt framgå vad Socialstyrelsen kräver och när kraven ska vara genomförda och redovisade. Då vet man också när man kan avsluta ett ärende.
Det fanns också några föreskrifter som Lars-Erik Holm betecknar som rent löjeväckande och eftersom chefsjuristen är föreskrifternas ansvariga utgivare blev frågan en vattendelare.
– Vi har till exempel en föreskrift om användning av termer i sjukvården. Det kan vi ha som en rekommendation, men man kan inte föreskriva om det. Vad händer i så fall om verksamhetschefen inte använder rätt ord? Den föreskriften riskerar att ifrågasätta trovärdigheten i hela vår författningssamling!
Droppen som fick bägaren att rinna över var dock när Lars-Erik Holm tog bort vissa koder för bland annat en del sexuella beteenden i den svenska versionen av ICD-10.
– Socialstyrelsen har fått förfrågningar om det under många år, men man har valt att inte göra någonting och jag tyckte att det var väl inget att hålla på och segdra.
Lars-Erik Holm berättar att ledningsgruppen flera gånger hade ärendet uppe.
– Och då satt ju chefsjuristen där. När vi kom fram till gd-föredragningen, när hela ärendet var berett och klart och bara skulle beslutas, då sa han att »det här är inte bra, det här borde vi ju utreda bättre«, och så protesterade han mot beslutet.
Lars-Erik Holm säger att det ibland kan vara bra med ett »släpankare«.
– Men jag behöver en chefsjurist som är en strateg, och då ska man sitta längst fram i bussen för att peka ut vägen. Man kan inte sitta längst bak och säga att »det där var ett dåligt beslut« när man redan har svängt.
– I grunden vet jag inte om han tyckte att det var fel eller rätt att ta bort de där koderna.
Det fick i alla fall Lars-Erik Holm att komma fram till att han inte kunde ha kvar Nils Blom som chefsjurist.
– Jag har förtroende för honom som jurist men inte som den högste på myndigheten.
I samband med detta skrev Nils Blom ett debattinlägg i Dagens Medicin där han anklagade Lars-Erik Holm för att helt på egen hand styra myndigheten på ett odemokratiskt och omodernt sätt.
– Det var tråkigt att han skrev på det sättet men jag har inget otalt med honom som person, och det sa jag till honom också. Men det är inte den typen av chefsjurist jag behöver.
Enligt Nils Bloms artikel har Lars-Erik Holm redan från början stött sig med flera grupper av medarbetare på Socialstyrelsen och hans ledarstil består av en rädslans och otrygghetens kultur.
– Jag tror inte att personalen är för eller emot min ledarstil, säger Lars-Erik Holm. Jag har ingen speciell ledarstil. Jag har ett idéburet ledarskap och vill styra mot mål. Jag tål kritik och kan ändra mig om jag har fel, men jag vet vad jag vill!
Nils Blom är nu på Socialdepartementet, där han har fått erbjudande om att jobba med utredningsuppdrag.
– Jag erbjöd honom först att jobba kvar här i en annan position men han valde att arbeta på departementet det här året. Jag har sagt att det är okej och att vi betalar hans lön.
Men Lars-Erik Holm har också retat upp delar av läkarkåren genom att ifrågasätta den fria förskrivningsrätten.
– Den har blivit som en mänsklig rättighet för läkarna. Det är ju självklart att en psykiater inte gör en appendektomi eller att en kirurg inte konverterar ett förmaksflimmer. Men mediciner följer inte med någon form av specialistkompetens.
Det som fick Lars-Erik Holm att fundera över förskrivningsrätten var utvecklingen av antibiotikaförskrivning.
– Vi håller på att förlora alla våra antibiotika! Det kommer att leda till att vi inte kan operera svårt sjuka patienter. Man borde reservera ett antal exklusiva mediciner för infektionsläkarna till exempel.
Lars-Erik Holm planerar att diskutera frågan med professionen. Läkaresällskapet och Läkarförbundet men också Läkemedelsverket och kanske även Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, är påtänkta för samtal.
– Ingen fråga borde vara så laddad att den inte kan diskuteras. Men det kanske finns så starka låsningar, jag vet inte. Men då måste man kunna redovisa varför detta resonemang bara gäller läkemedel. Varför läkare plötsligt skulle vara omnipotenta när det gäller läkemedel och inte andra åtgärder.
Lars-Erik Holm menar att den helt fria förskrivningsrätten kanske var naturlig på 1960- och 1970-talet, när antalet läkemedel var betydligt mer begränsat.
– Med tanke på den snabba expansionen av nya läkemedel är det väl rimligt att fundera på om vissa läkemedel borde vara reserverade för den specialistkompetens som är förknippad med dem. Det finns i dag till exempel vissa antibiotika för hudsjukdomar som bara hudläkare får förskriva. Varför har man inte tagit ett helhetsgrepp och funderat på vad som borde vara allmänt och vad som borde vara kopplat till specialiteten? Är det rimligt att alla hjärt–kärlmediciner ska vara till för alla som inte ens vet hur de fungerar? Vad behövs ur ett patientsäkerhetsperspektiv?
Lars-Erik Holm tror också att det från utbildningssynpunkt skulle kunna ställas mycket tydligare krav på vårdgivaren i fråga om vilken typ av läkemedelsutbildning ST-läkarna behöver.
– Så det handlar inte om jäkelskap utan om hur man skulle kunna hjälpa läkaren att kunna kräva mycket mer undervisning i ämnet.
Lars-Erik Holm återkommer flera gånger till att Socialstyrelsen måste bli tydligare och har anledning till självkritik inför tidigare flathet. Och det gäller även äldrevården, också den ett prioriterat område för Socialstyrelsen.
– Genom att bli bättre på att hantera de gamlas mediciner skulle man kunna förebygga så mycket onödigt lidande och onödig sjukdom.
– Socialstyrelsen har pekat ut det här år efter år efter år, men vi har inte satt ner foten, säger Lars-Erik Holm.
Han tycker att man alltid skulle låta en varningsflagga vaja vid förskrivning av läkemedel till äldre.
– Det har vi inte tänkt på tidigare i våra nationella riktlinjer, men vi borde också ha sagt att när patienten kommer upp över sjuttio, sjuttiofem år ska man fundera på doseringen. Det gör vi numera!
Lars-Erik Holm ondgör sig även över fragmentiseringen av vården och ställer frågan vem som egentligen har och tar ansvar för hela patienten.
– Vi borde tydligare peka ut att det är primärvården som ska ha det uppdraget. Det borde finnas att krav på regelbundna läkemedelsgenomgångar då den behandlande läkaren sätter sig ner och funderar på om patienten behöver alla sina mediciner.
Lars-Erik Holm skiner upp och säger att det finns projekt som återupptäcker gammal kunskap.
– I stället för en lugnande tablett så kan man få ett glas varm mjölk och en smörgås och någon som klappar en, lite kroppskontakt. Och det kanske måste få kosta den mertid det tar.
Och så kommer det igen: Socialstyrelsen måste bli mycket tydligare – med vad som krävs för att äldrevården ska vara bra.
Socialstyrelsen har till exempel inte uttalat sig om hur många gånger man ska få gå ut och få frisk luft som gammal eller rätten att få duscha regelbundet. Lars-Erik Holm tycker att Socialstyrelsen borde var en myndighet som värnar om de äldres rättigheter när de förlorar sin autonomi. Så när får vi då se en sådan föreskrift?
– Jag försöker sätta saker i rullning, säger Lars-Erik Holm. Det är många myndigheter som beslutar om regler i något slags vällovligt syfte men som kan vara skadliga för den gamla.
– Rummen kanske blir för små så ett par inte kan bo tillsammans eftersom det finns regelverk som säger hur tätt det får vara mellan sängarna. Vi måste ha en större flexibilitet att hantera de här reglerna. Om man kunde sammanställa alla reglerna, de små stegen till helvetet, så skulle man kunna se vad man kan ta bort.
Lars-Erik Holm hoppas att Boverket, Socialstyrelsen, Arbetsmiljöverket, Livsmedelsverket och andra inblandande myndigheter tillsammans skulle kunna arbeta sig bort från regelfundamentalismen och i stället få in lite sunt förnuft i frågorna.
– Det skulle nog göra det lättare att bo i ett äldreboende.
Men inte bara de äldre måste värnas. Lars-Erik Holm vill också prioritera arbetet med att alla, oavsett ålder, bakgrund, kön och socioekonomisk position, ska få tillgång till god och lika god vård.
– Socialstyrelsen ska jobba mycket mer med att belysa ojämlikheter i vården. Inte minst genom att med öppna jämförelser kunna visa hur olika parametrar slår om man till exempel tittar på patientens födelseland eller utbildningsnivå.
Lars-Erik Holm tar ner boken med förra årets öppna jämförelser från hyllan och visar grafen över undvikbara vårdtillfällen i slutenvård.
– De som har enbart grundskola har nästan dubbelt så hög andel undvikbara vårdtillfällen i alla landsting som de som har gymnasie- eller högre utbildning. Det visar egentligen att om alla kunde få lika god vård så skulle man kunna minska sjukligheten och dödligheten i befolkningen avsevärt utan ny teknologi. Bara genom att låta alla hanteras på samma sätt.
Det visar enligt Lars-Erik Holm varför det är så viktigt med nationella riktlinjer.
– Nationella riktlinjer som används och som kopplas till nationella vårdprogram för att utveckla behandlingen ännu mer tror jag är en framkomlig väg för att minska i alla fall geografiska skillnader, men kanske också skillnader mellan åldersgrupper, mellan olika socioekonomiska grupper och även kön.
Som exempel på ett framgångsrikt arbete med nationella riktlinjer visar han grafen över dödlighet i bröstcancer.
– Det är få saker som är så jämlika geografiskt som bröstcancer, och det tror jag beror på nationella riktlinjer och nationella vårdprogram vilket gör att en patient får samma behandling oavsett utbildningsgrad eller födelseland.
Det är mycket som ska prioriteras: äldrevården, nationella riktlinjer och arbetet med ojämlikheter i vården, patientsäkerheten i allmänhet och överbeläggningarna i synnerhet.
Lars-Erik Holm har nu haft ett år på sig att förbereda det efterlängtade tydliga myndighetsutövandet, till exempel när det gäller vårdplatsbristen.
Är det nu inte dags att myndigheten också agerar?
– Jo, säger Lars-Erik Holm, jag hoppas att läkarkåren ska se mer av Socialstyrelsens agerande mot överbeläggningar. Jag hoppas det ska synas redan i år.
