Själsligt lidande som ångest, depression och psykos drabbar människor över hela jorden. Men hur man upplever och tolkar besvären skiftar beroende på faktorer som kultur, klassbakgrund, kön och ålder.
Att upplevelsen av psykisk ohälsa alltid filtreras genom den kulturella erfarenheten är utgångspunkten för den transkulturella psykiatrin.
– Det finns förstås en exakt akademisk definition, men i princip handlar transkulturell psykiatri om att hela tiden beakta den kulturella dimensionen i mötet med patienten, säger Sofie Bäärnhielm.
Hon är överläkare i psykiatri och enhetschef för Transkulturellt Centrum vid Stockholms läns landsting. Kanske är det symboliskt att hennes arbetsrum på Stadshagsgården på Kungsholmen är inrymt på 13:e våningen, med en formidabel utsikt över huvudstaden. För transkulturell psykiatri handlar i hög grad om att lyfta blicken och undvika närsynthet.
– Man måste se till hela patientens livssituation. Om man för snabbt blir symtomfokuserad när man möter patienter med en annan kulturell bakgrund är risken stor att de inte fattar frågorna och man får svar som inte säger så mycket.
Det gäller kort och gott att ta mindre för givet. Det kan röra sig om något så grundläggande som att patienten kan ha mycket vaga begrepp om vad ett besök hos en psykiater egentligen handlar om.
– I vissa kulturer förknippar man psykisk sjukdom med galenskap, med människor som man låser in. Om man inte tar sig tid att förklara hur en psykiatrisk mottagning fungerar och varför man ställer de frågor man ställer kan det lätt uppstå missförstånd.
I utpräglade invandrarländer som USA och Kanada har insikten att patientrelationen påverkas av att läkare och patient har olika kulturell bakgrund funnits länge. Begreppet transkulturell psykiatri myntades redan på 1950-talet, systerbegreppet transkulturell medicin något senare.
I Sverige har frågan aktualiserats i takt med att landet de senaste decennierna genom flyktinginvandring och annan migration blivit mer mångkulturellt. Att emigrera är i sig en faktor som ökar risken för psykossjukdomar – ett samband som gäller även om man kommer från ett grannland, även om risken ökar med det kulturella avståndet. Till det kommer att många flyktingar har med sig traumatiska upplevelser från hemlandet eller från flykten.
Samtidigt finns det trösklar som gör att flyktingar och andra invandrare inte alltid söker och får den vård de skulle behöva. Det finns tecken på att många invandrar- och flyktinggrupper underkonsumerar psykiatrisk vård i förhållande till behov.
Själv fick Sofie Bäärnhielm upp ögonen för problemen när hon i slutet av 1980-talet arbetade på den psykiatriska öppenmottagningen i Spånga. Många av patienterna var invandrare från Hjulsta och Tensta/Rinkeby.
– Jag tyckte att jag ibland kom till korta när det handlade om att tolka och förstå patienternas besvär och att göra bedömning och behandling begriplig för dem. Jag hade också svårt ibland att sätta mig in i människors livsöde och den utsatta situation de befann sig i.
Att vara medveten om de hinder som finns för att patienter med annan kulturell bakgrund ska få adekvat vård, och veta hur man tar sig förbi fallgroparna – det är vad det transkulturella perspektivet handlar om. Det berör alla aspekter av vården, från rent praktiska detaljer som att inte boka in besök under religiösa högtider till hur man underlättar korrekt diagnostisering och behandling när läkare och patient har olika kulturell bakgrund och kanske inte ens talar samma språk.
Det är exempelvis inte ovanligt att patienter uttrycker psykisk ohälsa som kroppsliga besvär.
– Har man inte svenska som modersmål eller tillgång till en bra tolk är det ofta lättare att tala om kroppen än om känslor. Om man inte ställer kompletterande frågor är det lätt att missa att det som uttrycks som värk och smärta kan handla om en depression. Det kan leda till att patienten får fel behandling, vilket kan kosta både resurser och lidande.
En psykiater bör också vara medveten om att i vissa kulturer är det vanligt att man beskriver psykisk sjukdom i termer av funktionsnedsättningar och störda relationer.
– En kvinna säger kanske inte att hon känner sig ledsen och deprimerad, men att hon inte orkar gå upp på morgonen och göra frukost till sina barn.
Ibland kan också rena språkliga uttryckssätt förvirra.
– Ta till exempel en patient som säger att han har ormar i magen. Det låter knäppt men kan helt enkelt vara ett sätt att säga att man känner obehag.
Den framträdande roll religionen har i många patienters liv kan också vara en utmaning för den som skolats in i den västerländska medicinens materialistiska synsätt. Sofie Bäärnhielm ger ett exempel från den egna kliniska verksamheten.
– Jag mötte en gång en kvinna som nekade behandling eftersom hon sa att det är Gud som råder. Jag visste inte om jag skulle tolka det som uppgivenhet eller som ett uttryck för hennes tro, och hade väldigt svårt att fortsätta dialogen.
Missförstånd av olika slag kan inte bara försvåra diagnostiseringen, utan även behandlingen om det vill sig illa. Sofie Bäärnhielm berättar om en kollega som hade en kvinnlig patient som fått diagnosen panikångest.
– Hon visste vad ångest var, däremot trodde hon att »panik« var namnet på den som upptäckt sjukdomen och att det var ett tillstånd som hon kunde dö av. Självklart påverkade det behandlingssituationen när hon förstod att hon inte var dödligt sjuk.
För att hjälpa läkare, psykologer och annan vårdpersonal som verkar i mångkulturella vårdmiljöer att undvika den här typen av missförstånd har Transkulturellt centrum tillsammans med Spånga psykiatriska mottagning tagit fram en särskild manual för att systematiskt utforska den kulturella bakgrundens betydelse för bedömningen av symtom och dysfunktion.
Manualen utgår från den så kallade kulturformulering som finns i DSM-IV-systemet för klassificering av psykiska diagnoser. Kulturformuleringen innehåller ett schematiskt resonemang kring hur kultur och etnicitet påverkar psykiska sjukdomars uttryck och förlopp.
– Vi funderade på om man kunde konkretisera de här tankarna och ge förslag till hur man skulle kunna lägga upp en intervju, förklarar Sofie Bäärnhielm.
Manualen ger förslag på ett antal frågor som en läkare kan ställa till sin patient i samband med psykiatrisk diagnostik. Frågorna är avsiktligt öppna till sin karaktär och fungerar som en nyckel för att få patienten att berätta hur han eller hon själv ser på sin situation (se Fakta).
– Utifrån svaren kan läkaren ställa följdfrågor för att få veta om det handlar om ångest, depression eller kris, förklarar Sofie Bäärnhielm.
Hur väl manualen, som publicerades 2007, fyller sitt syfte finns ännu inga siffror på, då det ännu inte publicerats någon systematisk utvärdering. Men enligt Sofie Bäärnhielm har många kollegor visat intresse för de utbildningar i att använda den som man anordnar.
Att behovet av stöd och kunskap är stort märks också på intresset för den rådgivning via telefon och mejl som Transkulturellt centrum bedriver. Rådgivningen vänder sig till personal inom psykiatrin i Stockholms läns landsting som möter patienter med annan kulturell bakgrund.
– Det är främst personal inom vuxenpsykiatrin som ringer. Man undrar hur man ska bära sig åt för att patienten ska förstå vad man säger. Eller så förstår man sig själv inte på patienten. Man anser sig ha ställt rätt diagnos och har behandlat ett tag, ändå blir patienten inte bättre, säger psykologen Victoria Corbo, som är den som vanligtvis tar emot samtalen.
Hon betonar att det är en svår situation patient och läkare befinner sig i.
– Patienten är psykiskt sjuk och läkare och patient talar inte samma språk. Samtidigt har vi ett så specialiserat språk i vården att inte ens svenska patienter har så lätt att hänga med.
Förutom kunskap är Sofie Bäärnhielm och Victoria Corbo ense om att det också behövs extra tid i den mångkulturella vården. Det behövs tid för att bygga upp en tillitsfull relation till patienten och det behövs utrymme för reflexion efter besöken för att tolka den information man fått.
– Man kan inte bara arbeta rutinmässigt och stirra sig blind på sina arbetsmetoder. Man måste ge sig tid att reflektera tillsammans med sina kollegor kring de patienter man möter. Då, med lite distans, kommer det upp nya frågor, säger Victoria Corbo.
En annan sak de återkommer till är att medvetenheten om kulturellt präglade tolkningsramar inte får leda till en stereotyp syn på människor med viss bakgrund.
– I den mångkulturella vården är det viktigt att individualisera. Även om gruppnivån är relevant måste man vara medveten om att människor är olika. Man kanske också måste fråga: »Hur tänker ni i din familj?«, säger Sofie Bäärnhielm.
Den transkulturella psykiatrin har vuxit fram som en reaktion på de speciella behoven i den mångkulturella vården. Men dess insikter kommer alla till godo, framhåller Sofie Bäärnhielm. För vi har alla, läkare som patienter, med oss ett kulturellt bagage som påverkar hur vi tolkar symtom och förstår begrepp. Genom att bli medveten om detta blir man en bättre läkare.
– Även svenskfödda patienter förstår ord som ångest och nedstämdhet olika beroende på sociokulturell bakgrund. Man måste lära sig att tränga bakom ordens yta.
I slutändan kan man säga att det handlar om att se varje patient som den unika individ han eller hon är. Och det, konstaterar Sofie Bäärnhielm, bör ju vara utgångspunkten i alla patientmöten.
– Transkulturell psykiatri handlar i grunden om god psykiatri.
