Den nya rapporten ersätter avsnittet om TMS i SBUs stora rapport om behandling av depressionssjukdomar från 2004. Där skrev SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, att det inte gick att avgöra om TMS har någon specifik antidepressiv effekt.
TMS, transkraniell magnetstimulering, innebär att man med en elektromagnetisk spole alstrar elektrisk aktivitet i hjärnbarken på patienten. Metoden började testas mot depressioner i mitten av 1990-talet, i första hand på patienter som inte blivit bra av antidepressiva läkemedel. Främst tänkte man sig TMS som ett skonsammare alternativ till elbehandling, ECT.
TMS-avsnittet i rapporten från 2004 byggde på ett tjugotal studier, de flesta mycket små. Inför den nya SBU-rapporten har ett trettiotal nya studier tillkommit, varav några stora randomiserade och kontrollerade studier med flera hundra deltagare.
– Sedan den förra rapporten har det tillkommit positiva studier av högre kvalitet, säger Björn Mårtensson, överläkare i psykiatri vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och en av experterna bakom SBU-rapporten.
– Därför kan vi uttala oss lite säkrare nu, och säga att TMS verkligen tycks ha någon form av antidepressiv effekt.
I den nya rapporten fastslår SBU att vänstersidig behandling med TMS under 2–5 veckor ger bättre effekt än placebo. Detta gäller dock enbart för patienter som är resistenta mot antidepressiva läkemedel, och det vetenskapliga underlaget är begränsat. De vanligaste biverkningarna är övergående huvudvärk och muskelsmärta.
Endast två studier har undersökt hur länge effekten av behandlingen sitter i. Dessa tyder på att drygt hälften av patienterna återföll inom sex månader efter avslutad behandling, vilket är jämförbart med återfallsrisken efter ECT.
Egentligen är det ingen som vet om just läkemedelsresistenta patienter är den bästa målgruppen för TMS, förklarar Björn Mårtensson:
– Nästan alla TMS-studier har gjorts på läkemedelsresistenta patienter, eftersom utgångspunkten var att söka ersätta ECT. Det är synd att det inte har gjorts fler studier på patienter som inte prövat antidepressiva läkemedel först.
– Ett annat problem är att de så kallade läkemedelsresistenta patienterna är en mycket heterogen grupp. I några studier är det patienter som inte svarat på ett eller två läkemedel, i andra sådana som misslyckats med ett halvdussin läkemedel och är väldigt svårbehandlade.
Denna heterogenitet gör att SBU tycker att det är svårt att avgöra vid vilken grad av läkemedelsresistens som behandlingen har effekt. Detta är ett av skälen till att SBU ännu inte ser TMS som en standardbehandling mot depressioner, utan fortfarande betraktar metoden som experimentell.
Det andra skälet är att SBU anser att det behövs större studier för att klarlägga om metoden kan ge minnesstörningar, som ju är en välkänd biverkning av ECT. Att TMS skulle ge minnesstörningar finns det inget som tyder på, men rent statistiskt är underlaget för litet för att man säkert ska kunna utesluta detta.
Den ursprungliga tanken med TMS var att söka uppnå liknande effekter som ECT, men utan att framkalla epileptiska kramper och utan att behöva söva patienten. Några få studier har jämfört TMS och ECT, men underlaget är för litet för att man ska kunna dra några bestämda slutsatser. Enligt Björn Mårtensson är det dock inte säkert att de båda metoderna passar bäst för samma målgrupp:
– ECT lämpar sig bäst för behandling av svåra depressioner, säger han. TMS kanske visar sig passa bättre mot medelsvåra depressioner.
I höstas godkändes TMS som standardbehandling mot läkemedelsresistenta depressioner i USA, och är sedan tidigare godkänd i Kanada och Israel.
I Sverige kom Socialstyrelsen i början av mars med nationella riktlinjer för depressionsbehandling. Socialstyrelsen hade tillgång till underlaget till den nya SBU-rapporten och drar liknande slutsatser. Enligt Socialstyrelsen bör TMS bara användas inom ramen för kontrollerade studier, mot terapiresistent eller svår depression.
Med hjälp av en elektromagnetisk spole utanpå patientens huvud alstras elektrisk aktivitet i hjärnbarken. På 1990-talet började man testa metoden som en behandling mot depressioner. Foto: Mikael Fritzon
