Den amerikanska sjukvården dras med gigantiska problem. Men landet är splittrat när det gäller hur problemen ska lösas. Förutsättningarna för Barack Obamas stora sjukvårdsreform kunde ha varit bättre. Men han är fast besluten att ro den i land.
– Det finns ingen tvekan: en sjukvårdsreform kan inte vänta. Den måste komma i år.
Så sa presidenten i sitt första stora tal till kongressen i februari. Det var ett tydligt besked till alla dem som börjat tvivla på att reformen skulle kunna genomföras på grund av den växande ekonomiska krisen. Krisen gör snarare förändringarna inom vården ännu mer nödvändiga, menade Obama.

USA är en till synes evigt splittrad nation när det gäller hur sjukvården ska organiseras och finansieras. En nyligen publicerad enkät, gjord på uppdrag av NBC News och Wall Street Journal, visar att 49 procent av de tillfrågade vill ha en sjukförsäkring för alla även om det innebär hög­re skatter. Men 45 procent vill inte ha det och vänder sig mot att staten ska ta mer ansvar för vården och att en större del ska finansieras via skattsedeln.
Det är denna splittring som i praktiken bakbundit alla försök till reformering av den amerikanska sjukvården. Ända sedan Theodore Roosevelts dagar i början av förra seklet har president efter president försökt att skapa ett bättre, rättvisare och mer effektivt sjukvårdssystem. Senast var det Bill Clinton, som i början av 1990-talet gav sin hustru, USAs nuvarande utrikesminister Hillary Clinton, i uppdrag att utforma en vårdreform. Förslagets huvudnummer var införandet av en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Reformen förkastades emellertid av kongressen 1994, paret Clinton åkte på ett svidande nederlag och frågan om en sjukvårdsreform blev politisk omöjlig under den resterande tid som Bill Clinton satt som president.

Nu är det Barack Obama som tar upp striden. Han är fast besluten att skriva historia. Redan till sommaren ska han och kongressen gemensamt presentera århundradets sjukvårdsreform. Så är åtminstone tanken.
– Det som talar för att det kan lyckas denna gång är att det finns en växande insikt om att sjukvårdssystemet inte längre fungerar, vare sig för patienter eller läkare, säger Nancy Nielsen, ordförande för det amerikanska läkarförbundet, American Medical Association (AMA).
Organisationen har redan deltagit i samtal med den nya administrationen om de planerade förändringarna och Nielsen ser positivt på vad som hittills sagts från Vita huset. En sjukvårdsreform är nödvändig, enligt AMA. Och förändringarna måste ske snabbt. De kan inte vänta tills lågkonjunkturen klingat av.
– I takt med att ekonomin försämras och arbetslösheten ökar, mister allt fler sin sjukvårdsförsäkring. Redan kan vi se hur fler och fler patienter har svårt att betala sina läkarräkningar. Alla amerikaner ska ha ett bra försäkringsskydd, oavsett anställning eller hälsostatus, säger Nancy Nielsen.
I mars förlorade ytterligare 660 000 amerikaner sina arbeten. Sedan lågkonjunkturen slog till på allvar i USA har sammanlagt fem miljoner jobb försvunnit. Arbetslösheten är nu uppe i över åtta procent, en ökning med 70 procent på ett år. Allt fler prognoser pekar mot att den kommer att överstiga tio procent inom detta år.
Färre arbetstillfällen och högre arbetslöshet är naturligtvis ett problem i sig. Men situationen försvåras av att det amerikanska systemet för sjukvårdsförsäkringar till stor del är knutet till anställning. Omkring 60 procent av befolkningen har sin försäkring ordnad via arbetsgivaren. Förlorar man jobbet förlorar man också sin försäkring. Hela familjen kan drabbas, eftersom avtalen ofta omfattar alla familjemedlemmar.
Det här slår särskilt hårt mot vanliga amerikanska familjer och enskilda. Det handlar om hushåll som har för stor inkomst för att vara berättigade till det statliga försäkringsprogrammet Me­dicaid, men för liten för att ha råd med en privat sjukvårdsförsäkring. Många familjer i USA har nu hamnat i denna rävsax, dels för att arbetslösheten ökar men också på grund av att allt fler har anställningar där arbetsgivaren inte erbjuder försäkring eller för att fler personer driver egen verksamhet.
Just nu är nära 47 miljoner – eller var sjätte amerikan – oförsäkrade. Det är en ökning med mer än åtta miljoner personer sedan början av årtiondet och antalet stiger nu i accelererande takt. Det är detta, tillsammans med skenande vårdkostnader, som ligger bakom Barack Obamas tveklösa övertygelse när det gäller behovet av en sjukvårdsreform. Den amerikanska vårdsektorn slukar redan enorma belopp varje år. Omkring 16 procent av BNP går till sjukvården. Motsvarande andel i Sverige och i andra jämförbara länder är mellan åtta och tio procent.
– I stort sett alla är överens om vårdens problem här i USA. Kostnaderna är för höga och stiger okontrollerat. Alltför många är utan försäkring. Kvaliteten på den vård som levereras är generellt sett för låg – och sjunker dessutom om vi jämför oss internationellt. Och effektiviteten kan förbättras avsevärt. Bland annat ligger vi långt bakom andra länder när det gäller att använda modern data- och kommunikationsteknik, vilket gör vården extra kostsam och omständlig, säger Karen Davenport, hälso- och sjukvårdsexpert på den liberala tankesmedjan Center for American Progress.
Det här med bristande effektivitet har diskuterats mycket på senare tid i USA. Trots att landet generellt har en mycket hög nivå på datakommunikation och tillhör de världsledande nationerna när det gäller att utveckla ny teknik, verkar inte den moderna tekniken nått in i den amerikanska vården. En nyligen gjord enkätstudie visar att inte ens två procent av landets sjukhus – oavsett om de är privat eller offentligt drivna – har infört ett fungerande och kommunicerbart datasystem för hantering av patientuppgifter. Och mer än 80 procent av de privatpraktiserande läkarna för fortfarande patientjournaler med papper och penna.

Barack Obama var tidigt ute och poängterade att vården måste bli bättre på att ta till sig säkrare och effektivare informationsteknik. I det nyligen beslutade stimulanspaketet är nästan 20 miljarder dollar öronmärkta för detta ändamål. Obama har även utökat försäkringsskyddet för barn och tillfört mer pengar till det offentliga försäkringssystemet för äldre, Medicare.
Dessa insatser ska ses som redan beslutade delar av det kommande reformpaketet. Innehållet i övrigt är ännu oklart, förutom de övergripande målen: Minska antalet oförsäkrade, få ner kostnaderna och öka vårdkvaliteten.
Det finns minst två grundläggande tvistefrågor och områden där debatten och striden kommer att bli het:
• De flesta vill ha ett utökat och bättre fungerande system för sjukvårdförsäkringar – men ska det vara obligatoriskt eller frivilligt?
• Ska det skapas en ny statlig sjukvårdsförsäkring som ska agera på samma marknad som de privata försäkringsbolagen?

Dessa områden speglar den splittring som finns i USA i synen på hur vården ska organiseras.
– För att förstå komplexiteten i detta, måste man förstå det amerikanska folket. Det finns en utbredd skepticism mot att staten lägger sig i enskilda människors angelägen-
heter. De flesta tycker att en allmän sjukvårdsförsäkring är bra, men många vill samtidigt inte tvingas in i ett sy­stem, säger Robert Moffit.
Han är ansvarig för hälso- och sjukvårdsfrågor på den konservativa tankesmedjan Heritage Foundation och poängterar att den amerikanska vården till stor del är offentligt finansierad och organiserad redan i dag.
– Många i Europa tror att det amerikanska sjukvårdssystemet är helt privat drivet. Det stämmer inte. Faktum är att den offentliga sektorn finansierar ungefär hälften av den amerikanska sjukvården, mest via stora statliga program som Medicaid, Medi­care och State Children’s Health Insurance Program, säger han.
Många amerikaner vill snarare att staten ska minska sitt engagemang i vården. Robert Moffit tillhör dem och han är kritisk mot Barack Obamas intentioner.
– Presidenten angav färdriktningen när han la budgeten och beslutade om det statliga stimulanspaketet i vintras. Båda leder till en förstärkt roll för staten. Hans handlande inbjuder inte till diskussioner över partigränserna och jag har svårt att se hur han ska kunna nå en kompromiss, säger Robert Moffit.
Släpp marknaden ännu mer fri, se till att konkurrensen mellan vårdgivare och mellan försäkringsbolag börjar fungera och inför möjligheter för individer att dra av försäkringspremier på skatten – det är Robert Moffits recept. Statens roll bör begränsas till att stödja de svagaste grupperna, de som inte på egen hand klarar av att teckna en sjukvårdsförsäkring.

Någon vecka efter sitt tal till kongressen i februari presenterade Barack Obama de personer som ska göra jobbet. Kathleen Sebelius, guvernör från Kansas och ett av namnen som nämndes som möjlig vicepresident, utsågs till hälsominister i Obamas administration. Hennes högsta prioritet råder det inga tvivel om: att få igenom sjukvårdsreformen. Till sin hjälp har hon Nancy-Ann DeParle, vars konkreta uppgift är att samordna reformarbetet mellan Vita huset och kongressen.

I representanthuset har tre tunga kommittéordförande sagt sig vara villiga att dra reformtåget framåt i nära samarbete med senaten och Vita huset: George Miller, Henry Waxman och Charles Rangel. Samtliga är demokrater. I senaten är finanskommitténs ordförande, demokraten Max Baucus, nyckelperson. Han har redan gått ut med ett eget förslag till reformpaket som anses kunna ligga nära ett slutligt reformförslag. Det innebär bland annat att sjukvårdförsäkringen ska vara obligatorisk och staten ska tillhandahålla en sjukvårdsförsäkring öppen för alla som ett alternativ till de privata försäkringsbolagen.
Det sistnämnda kommer knappast försäkringsbolagen att acceptera. De menar att en statligt driven och delvis skattefinansierad försäkring som verkar på en öppen marknad leder till snedvriden konkurrens och i praktiken kommer att slå ut de privata alternativen. Bolagen har en omfattande lobbyverksamhet och utomordentligt goda kontakter bland mäktiga politiker i Washington. Det sägs att det var försäkringsbolagens aktiva motstånd som till slut fällde makarna Clintons reformförsök på 1990-talet, bland annat via reklamfilmen »Harry och Louise«. Redan nu spekuleras det om försäkringsbranschen har någon ny »Harry och Louise« på gång.
Och flera ledamöter i kongressens båda kamrar, såväl republikaner som demokrater, har sagt att de inte är villiga att stödja en obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Också här kommer det således bli svårt att enas. Hur Barack Obama själv ställer sig i frågan om obligatorisk försäkring är fortfarande osäkert. I valrörelsen var det bland annat detta som skilde Hillary Clintons och Obamas program för vårdreformen; Clinton gick längre när det gällde att få in alla i försäkringssystemet. Obama ville inte prata om obligatorium.
Detta är Barack Obamas och hela vårdfrågans dilemma: den splittrade synen på statens roll och graden av obligatorium. Frågan är om presidenten, tillsammans med sina förtrogna i kongressen, kommer att lyckas hitta en kompromiss som skapar den breda uppgörelse han vill ha – och som kan leda till en historisk amerikansk sjukvårdsreform – och hur långt han är villig att gå när det gäller kravet att alla ska vara med i försäkringssystemet.
Karen Davenport tycker att presidenten ska vara tydligare när det gäller sin syn på obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Men hon hoppas att han ska klara av att sy ihop reformen:
– Det blir tufft, men jag är optimist och tror att det kan gå. Han kommer att stöta på en hel del hinder under resans gång, men tiden är mogen för en rejäl förändring av det amerikanska sjukvårdssystemet.

Inom det amerikanska Läkarförbundet AMA är man också positiv så här långt. Organisationen förordar en mix av offentliga och privata försäkringslösningar, där staten får en ökad roll som garant för att alla medborgare är försäkrade. Man vill också genom olika insatser och regleringar se till att den privata försäkringsmarknaden fungerar bättre. Organisationen vill även säkerställa nivåerna inom de stora federala programmen Medicaid, Medi­care och State Children’s Health Insurance Program och i vissa fall också utöka dem.
AMA vill dessutom att alla medborgare måste ordna ett försäkringsskydd som minst täcker akutvård samt »evidensbaserad preventiv vård«, det vill säga en form av obligatorisk sjukförsäkring på miniminivå. Hushåll som tjänar maximalt fem gånger den statligt satta fattigdomsgränsen – ungefär 150 000 kronor/år för en familj på fyra personer – ska på olika sätt få stöd och bidrag för att klara detta ekonomiskt. Alla ska kunna dra av försäkringspremierna på skatten.
– Vi är beredda att jobba tillsammans med presidenten och kongressen för att genomföra de förändringar av den amerikanska sjukvården som är nödvändiga. Vi har samma mål: att skapa ett sy­stem som ger alla amerikaner, oavsett inkomst, tillgång till en sjukvård av god kvalitet, säger Nancy Nielsen, ordförande i AMA.


»Det finns ingen tvekan: en sjukvårds­reform kan inte vänta. Den måste komma i år.« Barack Obama Foto: Rex/IBL



Dåvarande presidentkandidaten Hillary Clinton under en kampanj till förmån för hälso- och sjukvård för USAs barn. Foto: API/Scanpix