»Ojämlikheten den viktigaste vårdfrågan«

Riksdagsterminen är snart över, och det är lugnt i korridorerna
i fastigheten vid Riddarhustorget där den socialdemokratiska riksdagsgruppen har sina kontor. Allt som återstår för Ylva Johansson när Läkartidningen träffar henne ett par veckor in i juni är »en interpellationsdebatt med Göran Hägglund om KOL-vården«.
Men det betyder förstås inte att oppositionens ledande vårdpolitiker har fullt av luckor i kalendern. Höstens budgetmotion ska förberedas, och samtidigt pågår arbetet för fullt med att sy ihop en gemensam välfärdspolitik för den rödgröna alliansen.
Något annat Ylva Johansson för tillfället ägnar mycket tid åt är att fördjupa idén om ett nationellt certifieringssystem av vårdgivare, en tanke som sprungit ur de rådslag som partiet startade efter valförlusten 2006.
– I dag lägger staten sina insatser i stor utsträckning på efterhandskontroll. Vi tycker det är rimligt att man ser till att saker och ting är rätt riggade från början. Vi tänker oss en nationell kvalitetscertifiering där alla vårdgivare som är med i den gemensamt finansierade sjukvården får visa att man har bra rutiner och att man följer nationella riktlinjer.
Tanken, förklarar hon, är att det ska ske en kontinuerlig uppföljning där den som inte lever upp till kvalitetskraven riskerar att bli av med certifieringen. Exakt hur uppföljningen ska se ut är inte klart, men en intressant modell är enligt henne det danska systemet där läkare inspekterar varandra genom ett peer-review-system.
Nämn något du tycker är bra med regeringens sjukvårdspolitik.
– Det finns flera saker. Patientsäkerhetsutredningen som den här regeringen tillsatte tycker jag är en bra utredning, där jag hoppas att mycket av det som föreslås blir verklighet. Den nya patientdatalagen tycker jag är bra. Man har också tagit hyggliga initiativ för att förbättra tillgängligheten.
När det gäller Patientsäkerhetsutredningen säger Ylva Johansson att hon ställer sig positiv till förslaget att ansvaret för att utreda anmälningar om fel i vården ska flyttas från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd till Socialstyrelsen. Syftet är att få en ordning där mer strukturer och mindre enskilda medarbetare ska stå i fokus för granskningen.
Förslaget har fått kritik för att Socialstyrelsens beslut inte ska gå att överklaga, vare sig av patienter som anser sig drabbade eller av personal som kritiseras. Risken, menar kritikerna, är att vi kommer att få se fler stämningar och polisanmälningar.
Hur ser du på den kritiken?
– Jag har lyssnat på kritiken, men det system vi har haft har inte fungerat tillräckligt väl, och då måste man kunna tänka nytt.

En av de absolut viktigaste framtidsfrågorna för Ylva
Johansson är ojämlikheten
i vården.
– Det finns otroligt stora skillnader när det gäller kvalitet och säkerhet i dag i Sverige. Det är förvånande att det väcker så lite debatt.
Förslaget om en nationell kvalitetscertifiering är en del i en politik som innebär att staten ska ta ett betydligt större ansvar än i dag för att upprätthålla likvärdig kva­litet och säkerhet i vården.
I gengäld bör man i högre grad lämna frågor som rör
organisation, tillgänglighet och service till landstingen, menar Ylva Johansson.
– Jag tycker till exempelvis inte att alla vårdgarantier
behöver se likadana ut i varje landsting.
En annan central framtidsfråga rör enligt Ylva Johansson sjukvårdens finansiering, där den demografiska utvecklingen kommer att medföra ett stort tryck på sjukvårdens resurser.
Kommer vi att ha råd i framtiden med all den vård vi finansierar kollektivt i dag?
– Ja.
Du menar att vi inte kommer att behöva göra några prioriteringar?
– Jag menar att om resurserna i framtiden inte räcker till allt vi vill göra är det inte
i första hand inom sjukvården utan inom andra delar av det vi finansierar gemensamt som bortprioriteringarna bör ske. Men självklart behövs det ett prioriteringsarbete, framför allt för att vi behöver en nationell likvärdighet. Det är inte rimligt att exempelvis vissa dyra cancerbehandlingar bedöms som kostnads­effektiva i ett landsting och inte i ett annat. Det måste vara lika över landet, annars förlorar vi vår trovärdighet gentemot medborgarna.
Hur ser du på Läkarförbundets förslag om en nationell »behandlingsförmånsnämnd« motsvarande Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket?
– Jag tycker att det är en intressant tanke. Den bygger på idén att man gör en bedömning av vad som är kostnadseffektivt.
Från flera håll har det konstaterats att den etiska plattform för prioriteringar i vården som riksdagen antagit fått begränsat genomslag
i verksamheterna. Social­styrelsen har föreslagit att man skulle revidera plattformen för att öka dess tillämpbarhet. Socialstyrelsen argumenterar bland annat för ökade möjligheter att balansera behov mot kostnadseffektivitet. I dag ska behov alltid gå före kostnadseffektivitet.
Tror du att det kan vara nödvändigt att revidera den etiska plattformen?
– Min bedömning är att det har varit större problem med tillämpningen än med själva plattformen. Det har inte varit en prioriterad fråga att ta politiskt ansvar för prioriteringsarbetet.
Ska behov alltid gå före kostnadseffektivitet även när det handlar om väldigt dyra behandlingar med marginell effekt?
– Nej, det är alltid en avvägningsfråga, det går inte att svara ja eller nej. Jag har inte heller uppfattat det som att behov alltid ska gå före enligt den nuvarande plattformen.

I den borgerliga sjukvårds­politiken har valfrihet, mångfald och konkurrens framställts närmast som trollspön med vilka alla kända brister och problem ska elimineras.
Många socialdemokratiska politiker har, inte minst utifrån jämlikhetsargument, varit tveksamma och värnat den landstingsdrivna verksam­heten. Men nu kan man i partistyrelsens förslag till nytt hälso- och sjukvårds­politiskt program, tänkt att antas vid höstens partikongress, hitta formuleringar som »driftsformer är inget självändamål« och »valfrihet … kan skapa mångfald och förutsättningar för ökad kvalitet och bör därför stimu­leras«.
Det känns som en ny ton
i ert förhållande till alterna­tiva utförare jämfört med för fem, sex år sedan.
– Ja, det är det. Att vi är
positiva till mångfald hör till det som är nytt i det här programmet tillsammans med det nationella ansvaret för kvaliteten och betoningen av det förbyggande arbetet.
Är det en omvändelse under galgen eftersom utvecklingen inte kan vridas tillbaka?
– Nej, det tror jag inte. Där­emot har det sett väldigt olika ut i olika landsting, där några S-drivna landsting haft en positiv syn på många olika utförare, inte minst i primärvården, medan andra inte haft det. När vi nu samlar en nationell S-politik på området har vi landat i den här uppfattningen.
Kommer ni att riva upp vårdvalsreformen om ni
får makten?
– Vi kommer att riva upp den del som innebär att man påtvingar landstingen etableringsfrihet. Vi tycker att det är en fråga som varje landsting själv har att besluta om, utifrån vår ståndpunkt att frågor som inte har direkt bärighet på kvalitet och säkerhet ska staten hålla sig ifrån.
I höst kommer ett utredningsförslag om att utvidga vårdvalet till öppen specialistvård. Hur ser ni på det?
– Vi får väl se hur förslaget ser ut först, men i princip är vi positiva till att man får välja sin vårdgivare. Det vi principiellt har problem med är att man ger väldigt stor frihet för vårdgivarna. Hittills har Toivo Heinsoo [regeringens utredare, red anm] lagt väldigt mycket energi på att ge stor frihet för vårdgivarna och inte lika mycket energi på vilken rättighet och frihet som ska finnas för patienten. Det verkar som om man tror att stor frihet för vårdgivarna med automatik ger goda valmöjligheter för medborgarna. Jag är inte alls säker på att det fungerar så. Det kan tvärtom leda till att det blir svårare att styra över resurserna på ett rättvist sätt.
Ni säger att lagen om offentlig upphandling, LOU, inte är lämplig att använda på vårdområdet. Men om man inte heller har etablerings­frihet, hur garanterar man då rättvisa mellan olika utförare?
– Det är ganska många länder som inte använder LOU inom sjukvården, vi är ett av de få länder som gör det. In­nan vi har ett färdigt förslag på hur en ny lagstiftning skulle se ut kommer det att krävas att man går in i juridiken ganska ordentligt. Men principerna är att det ska vara rättvisa och öppna spelregler och att vi ska hämta inspiration från hur det fungerar inom barnomsorgen, där det under många års tid har funnits olika utförare men inte etableringsfrihet.
Var går gränsen för er när det gäller privatiseringar?
– Generellt anser vi att driftsformen inte är det viktiga. Om man ska sälja ut en landstingsdriven verksamhet måste man i varje enskilt fall fråga om just den skulle må bra av att någon annan drev den. Men vi drar en gräns vid sjukhusen. De är nästan alltid centrala nav i landstingens totala vårdutbud och behövs för landstingen ska kunna fullgöra sitt ansvar att tillhandhålla sjukvård för alla medborgare.
Kan det bli aktuellt med
en ny stopplag?
– När det gäller de sex universitetssjukhusen är jag inte främmande för det. De kan ses som en nationell angelägenhet genom deras centrala roll för utvecklingen av sjukvården.

Under 2008 har både Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket reagerat skarpt på vårdplatsbristen på landets sjukhus. De mer eller mindre permanenta överbeläggningarna går enligt myndigheterna ut över såväl patientsäkerheten som arbetsmiljön.
I en interpellationsdebatt förra hösten kritiserade Ylva Johansson socialminister
Göran Hägglund för att han inte ville ta något initiativ
i frågan. Men Socialstyrelsens rapport från 2008 var en uppföljning av en liknande tillsyn 2003, då situationen var precis lika illa. Vid den tidpunkten hade Socialdemokraterna regeringsmakten, utan att man agerade. Så handlar det inte lite om att kasta sten i glashus?
– Vårt parti har ett ansvar eftersom vi styr i många landsting, och det ser inte bättre ut i S-styrda landsting än i borgerligt styrda. Där­emot anser jag att regeringen inte alltid kan gå in och agera varje gång Socialstyrelsen rapporterar ett problem, utan det naturliga är att sjukvårds­huvudmännen själva reagerar. Jag hade förväntat att det skulle hända något i den här frågan också. Där man kan säga att vi gjorde en fel­bedömning.
Nu vet vi att landstingen inte gjort något åt saken under fem år. Vad är du beredd att göra för att komma till rätta med vårdplatsbristen om du blir socialminister?
– Om problemet är lika stort då tycker jag att det rimliga vore att sätta sig ner med landstingen och se om man kan komma överens om en gemensam prioritering av de här frågorna. Man kanske får överväga stimulansmedel ungefär som med kömiljarden.

I höstas föreslog Statens medicinsk-etiska råd att man skulle utreda möjligheten till läkarassisterat självmord för döende patienter. Göran Hägglund har i ganska bestämda ordalag avvisat tanken, med hänvisning till att det skulle kunna skada förtroendet för vården.
Skulle oddsen för en sådan utredning bli bättre om social­ministern hette Ylva
Johansson i stället?
– Jag är mycket tveksam. Vårt parti har inte tagit ställning, men personligen har jag mycket svårt att se att det skulle finnas utrymme för läkarassisterat självmord inom sjukvården och inom läkaretiken.
Även om det skulle öka
patientens självbestämmande i livets slutskede?
– Ja, min uppfattning är ändå att det går en gräns där. Men det är inget vi har haft en jättestor diskussion om, och det kommer säkert att röra på sig i frågan. Men jag skulle säga nej.
Ett uppmärksammat fall som har med vården i livets slutskede att göra är den narkosläkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna som är misstänkt för dråp av ett döende spädbarn, sedan man vid den rättsmedicinska analysen funnit vad som beskrivits som onormalt höga halter av morfin och tiopental i barnets blod. Händelsen har fått många läkare att undra om det som de uppfattar som normal handläggning av döende patienter av åklagare betraktas som kriminellt.
Tror du att det finns skäl att bli tydligare med vad som gäller för vården i livets slutskede?
– Ja, det tror jag. Oavsett hur det går i det aktuella fallet är jag väldigt orolig för att det har spridits en rädsla hos många som arbetar inom vården, där man undrar vad man får göra och inte får göra. Skulle vi få en utveckling där man tvekar att ge smärtlindring eller ångestlindring i livets slutskede av rädsla för att förkorta livet några timmar eller ett dygn, då måste vi politiker ta ansvar eftersom vi har ansvar för lagarna.
Hur ska man göra för att vården och rättsväsendet ska gå i takt så att de inte har
olika uppfattning om vad man får och inte får göra?
– Ett sätt skulle kunna vara att ge Socialstyrelsen i uppdrag att jobba med riktlinjer för vård i livets slutskede.
Sedan skulle rättsväsendet kunna granska riktlinjerna, och om rättsväsendet har godkänt riktlinjerna, då är det okej att följa dem. Nu går man in på ett individuellt fall och har inte granskat de rikt­linjer som kanske har följts, det vet vi inte. Det kanske finns andra sätt, men det viktiga är att det här är en fråga som regeringen bör äga, och inte bara en fråga för professionen eller myndigheterna.

–?Det finns otroligt stora skillnader i kvalitet och säkerhet inom vården i dag. Det är förvånande att det väcker så liten debatt, säger Ylva Johansson. Foto: Stefan Bladh