Toivo Heinsoo lämnar i höst ett slutbetänkande i utredningen »Patientens rätt i vården«, efter drygt två års arbete. Den fjärde och sista etappen handlar om öppenvården. Landstingen ska konkurrensutsättas och specialister etablera sig med hjälp av offentliga medel. Frågan om den nationella taxan ska lösas.
– Men det handlar också om att anpassa vårdsystem till förändrade vårdbehov, säger Toivo Heinsoo, som i år ratade Almedalen till förmån för tankero och samling inför slutspurten.
Genom att tillsätta en särskild utredare valde regeringen snabbspåret till en ny primärvård. Alternativet hade varit att sätta ihop en parlamentarisk utredning, med fasta och gemensamma direktiv. Nu har utredaren fått rycka in på flera fronter – bygga nytt men också lappa och laga.
En av sommarens hetaste dagar, när Läkartidningen träffar honom i regeringskansliets lokaler på Vasagatan i Stockholm, skissar han på de första stegen mot en reviderad öppenvård.
– Det man tidigare har beskrivit som primärvård har i mångt och mycket utgått från WHO:s definitioner och inte svensk primärvård. Mycket av det vi vill ska göras i den öppna primärvården är i dag annorlunda än det var för 20 år sedan.
– Det handlar om behandling av svårt cancersjuka, palliativ vård, det är hemsjukvård och liknande, säger Toivo Heinsoo, som tidigare bland annat varit landstingsdirektör i Dalarna, direktör vid Landstingsförbundet (nuvarande SKL) och ordförande i styrelsen för Stockholms läns landstings sjukvårdsområde.
Men tiden är knapp. En ny tjänst väntar Toivo Heinsoo. Den första september tillträder han officiellt en tjänst som direktör och chef för »funktionsområdet utveckling och styrning«. Utredningen om patientens rätt i vården har dock i praktiken getts något längre tid genom att överlämnandet till ministern inte kommer ske förrän i november.
Hur lång tid hade du velat ha på dig för hela utredningen?
– Det var tänkt att jag skulle göra utredningen på ett och ett halvt år. Men jag har fått två tilläggsdirektiv – kring etableringsformer och kring ersättningar i öppen vård och om rehabiliteringsgarantin. Men det är ingen garanti för att det blir bättre för att man håller på längre, säger Toivo Heinsoo, som också har tillgång till en expertgrupp som utsetts av Socialdepartementet med bland andra Läkarförbundets ordförande Eva Nilsson Bågenholm.
Har tiden varit tillräcklig för att du själv ska känna dig trygg med resultaten?
– Nackdelen med att arbeta med korta tidsramar är att man riskerar att inte hinna analysera alla delar eller fördjupat beskriva alternativ och vägval. Nu sa regeringen och riksdagen redan i samband med vårdvalet att de är beredda att återkomma med eventuella framtida justeringar.
– Har man kort om tid hinner man inte heller kommunicera i den utsträckning som krävs för att fånga alla kloka synpunkter. Men vi har ansträngt oss för att prata med så många som möjligt, säger Toivo Heinsoo, som medger att budskapen kring lagändringen om patientens fasta vårdkontakt inte landade helt rätt och fick därför många allmänspecialister att reagera.
Du ville initialt införa ett nationellt vårdvalssystem, men fick backa. För ett år sedan formulerade du det som »må bästa system vinna«. Tror du fortfarande på det?
– Eftersom riksdagen har bestämt att det är lokala och regionala system som ska gälla, får man i stället fundera mer på hur den gemensamma kunskapsuppbyggnaden ska ske. Även om man har regionalt beslutade och lokalt förvaltade system, är det ju onödigt att man upprepar misstag och att man inte tar till sig den kunskap som finns.
– Kerstin Wigzell nämner i Nationell cancerstrategi flera områden där det är alldeles uppenbart att gamla och ineffektiva behandlingsmetoder behålls alltför länge. Det behövs därför ett nationellt stödsystem som kompletterar den lokala nivån och som ger en överblick.
Henrik Hammar (M), regionråd i Region Skåne och ordförande i SKL:s sjukvårdsdelegation, förespråkade i Almedalen nationella läkemedelslistor?
– Ja, det är alldeles uppenbart att vi inte behöver 26 läkemedelskommittéer i landet. Samtidigt har detta varit ett effektivt sätt att uppmärksamma läkemedelskostnaderna och betydelsen av läkemedel i behandlingar av olika slag. Det hade man kanske inte kunnat göra utan ett brett lokalt engagemang. Det har varit en alldeles nödvändig process för förståelsen för läkemedel. Nu är det dags att ta steget till en nationell kommitté.
Toivo Heinsoo påpekar att en diskussion om detta fanns redan i slutet av 1990-talet.
– Då fastställde riksdagen att det skulle vara upp till respektive landsting att arbeta på det sättet. Men nu är det dags för nästa steg. Det kanske blir så i vårdval också.
Kan de olika vårdvalsmodellerna medföra att det blir stora orättvisor i landet?
– Tvärtom. Det är många som pekar på att möjligheterna för patienter att välja vårdgivare såväl i det egna som i andra landsting på sikt kan komma att försvåra upprätthållande av de här olikheterna. Det blir svårare för landsting att undanhålla till
exempel cancer- och reumatikerpatienter den bästa behandlingen om det i olika sociala nätverk sprids information om existerande alternativ.
Tycker du själv att vården bör tillföras mer resurser?
– Ett enkelt svar skulle vara »ja«. Att komplicera det något innebär att jag tror att man måste tillföra vården mer pengar eftersom vår ambition hela tiden ökar och att det finns möjligheter att göra mer, den medicintekniska och demografiska utvecklingen talar för att vi måste tillföra mer än vad tillväxten i ekonomin i allmänhet tillför. Men detta innebär också att vården kan bli effektivare. Ett bevis för detta är exempelvis att variationerna kring resultat och kostnader fortfarande är väldigt stora mellan olika enheter i Sverige.
– Sveriges Kommuner och landstings undersökningar visar att landsting som har de högsta kostnaderna inte alltid har de bästa resultaten. Så man kan tillföra vården nya resurser på två sätt, bli bättre och effektivare i sina resultat och användandet av de medel man redan har och dessutom i form av nytillskott.
Vårdval har i skrivande stund införts i sex landsting. Men patienter har hittills visat ett förhållandevis ljumt intresse, enligt en Sifoundersökning i somras. Bland den tredjedel som tagit till sig möjligheten att välja vårdgivare är det dessutom få som väljer. Toivo Heinsoo håller dock god min, och låter sig inte provoceras, utan kontrar med att det är först 1 januari som lagen om obligatoriskt vårdval och etableringsfrihet börjar gälla. Däremot är information generellt ett problem.
– Ansvariga för verksamheter underskattar behovet av information hos befolkningen, men också hos aktörer. Vårdgivare och patienter kräver väldigt mycket mer av kommunikation, dels för att förstå innehållet, dels för att förstå avsikten.
– Två faktorer har visat sig avgörande för val av vårdcentral: närhet till vårdcentral och läkares kompetens. Det ena är mycket lätt att bedöma, det andra är mycket svårt att bedöma. Man kan skratta åt att ha bemötandet som en indikator för vårdval, men det första mötet är viktigt för förståelsen av patientens situation, visar flera internationella studier.
– Men när det gäller den medicinska kvaliteten saknas det instrument. Där kan man också på goda grunder diskutera om det är patienten som ska tvingas välja mellan olika medicinska kvaliteter, eller om det är ett arbete som ska ske i en annan ordning.
Medan de två första delarna i utredningen ger nya villkor för primärvården, knyter den tredje delen, om rehabiliteringsgarantin, an till vårdgarantin. Gränsen mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkring har olika utgångspunkter, och avkräver läkare andra hänsyn än rent medicinska. I den pågående fjärde och avslutande delen av »Patientens rätt i vården« ska Toivo Heinsoo finna ett system för en utvidgad öppenvård utanför primärvården. I direktiven an-ges att landstingen ska bli skyldiga att med offentliga medel ge privatpraktiserande specialister möjlighet att verka. I utredningen ligger också att finna en lösning på den så kallade nationella taxan.
Har du mest ett näringsperspektiv eller ett patientperspektiv i utredningens avslutande del om öppenvården?
– Både och. Men i frågor gentemot professioner och landsting har jag varit förhållandevis fri och utgått från att det finns gemensamma värden att bygga på.
– Som utredare måste man fundera på integrationen mellan hälso- och sjukvårdens olika delar. Vilket bidrag kan privata vårdgivare ge vården? Hur kan insatserna integreras i vården effektivast möjligt? Vi tar upp alla delar som anges i debatten: lagstiftning, hindren för att ha delade tjänster och för att vara offentliganställd men samtidigt kunna arbeta i den öppna vården i andra företagsformer.
– Man kan organisera det i en statlig modell, eller man kan säkert också arrangera det i en regional modell. Men det innebär ett antal regleringar som man får fundera över. Sveriges Kommuner och landsting brukar vara känslig för och protestera mot när man från statens sida till exempel tvingar landstingen att organisera på ett visst sätt.
Det är ett önskemål från Privatläkarföreningen att kunna kombinera tjänst med egen verksamhet.
– Ja, och det är förklarligt, för det är en kompetensuppbyggnad som man utnyttjar då. Många sjukhus är ju i den situationen att verksamheten genererar vad man skulle kunna kalla för överskottstid som inte riktigt går att använda på ett fullt effektivt sätt på sjukhusen i dag, men som man behöver för att ha jourverksamhet och liknande. Varför inte ha möjlighet att utnyttja det lite friare utanför landstingsanställningen? Vi tittar på de delarna.
– Men det blir inga jättekliv som man kan ta från en dag till en annan. Däremot kan man i det första steget ange vad som bör komma i de följande för att det ska bli riktigt bra.
Vilka specialiteter berörs?
– Inledningsvis alla de som ingår i dagens reglering kring läkarvårdsersättningen. På sikt kan man tänka sig att nationella ersättningar byggs kring de vårdprocesser som är angelägna att etablera och där ersättningar siktar på att stimulera samverkan mellan kompetenser och över huvudmannaskapsgränser. Jag tror att det också är värt att introducera nationella riktlinjer för vilka terapier och behandlingar som ingår i det offentliga åtagandet och som ska vara lika över hela landet. Ungefär på det sätt som Läkarförbundet diskuterar i sitt förslag kring behandlingsförmånsnämnd.
Att engagera privatläkarna i den offentligt finansierade öppenvården är en delikat uppgift.
– Tanken är att man ska lämna ett gemensamt bidrag till sjukvårdens resultat. Men det är en svår fråga att hantera. Hur överbryggar man den misstro och det gap kring förtroende som har skapats genom årens lopp?
EU-kommissionen har dömt ut taxesystemet eftersom systemet är stängt för nya läkare och sjukgymnaster. Medelåldern bland läkarna i gruppen är 61 år.
– Ja, det har väl varit meningen att systemet skulle självdö så småningom. Och nu har regeringen bestämt sig för att det inte ska göra det, säger Toivo Heinsoo utan att gå närmare in på regeringens olika signaler under utredningens gång.
Utredningen om öppenvården arbetar nu med tre modeller. Den första utgår från en reviderad nationell form för etableringar och vilka krav som ska ställas på de vårdgivare som vill arbeta i ett nationellt system, till exempel när det gäller uppföljningar och läkemedelsrekommendationer, berättar Toivo Heinsoo.
Den andra modellen utgår från att man överlåter åt landstingen att finansiera och organisera all hälso- och sjukvård och att etableringsregler bestäms av varje landsting.
– Det är inget ologiskt steg eftersom landstingen är ansvariga för behovsbeskrivning, finansiering och organisering av vården i lagens mening. Statens roll skulle då begränsas till att ange olika incitament och möjligen till att ange ramar för hur man ska hantera enskilda vårdgivare, kommenterar Toivo Heinsoo.
En tredje modell som diskuteras är att helt lämna nuvarande ersättningsformer till förmån för en ny form av nationella eller regionala ersättningar som bygger på vård-
processer och ersättningar relaterade till uppnådda resultat.
Det skulle innebära att staten mer kraftfullt engagerar sig i den öppna vårdens framtida utveckling, inte minst när det gäller exempelvis skärningsfältet mellan hälso- och sjukvård och socialförsäkringarna eller på områden där kommuner och landsting måste samarbeta mer.
– Många har pekat på att det finns anledning för staten att vara engagerad i en strukturell omvandling, där mer av slutenvård förs över till öppenvård, men också för att kreera aktiviteter på de områden där vi i dag har brister, där flera huvudmän är involverade. Äldrevården är ett sådant exempel. Där skulle man kunna ange ersättningsmodeller som involverar hela processen.
Har du några preferenser kring de tre modellerna?
– Som utredare måste jag fundera på hur integreringen ska ske. Jag ska fundera över en lagreglering som ger landstingen skyldigheter att samarbeta med privata vårdgivare. I det ligger en preferensyta som är ganska stor. Sedan kan man organisera ersättningar i en statlig modell, eller man kan säkert också arrangera den i en regional modell.
– Men när du frågar om preferenser, så ska det vara något som går att genomföra. Det är väl inga revolutionerande nyheter när man tänker sig att de två alternativen, att föra över till landstinget eller att revidera nuvarande taxa, är de mest aktuella. Förslagen måste också naturligtvis utgå från de krav som EU-kommissionen ställer, att det ska vara möjligt för alla att utan diskriminering komma in i systemet.
En bubblande konfliktfråga är regeringens ambitioner kring utvärdering och kunskapsspridning. Kvalitetsuppföljningar och kvalitetsregister upplevs av många läkare ta orimlig tid och kraft, varför Läkarförbundet föreslår någon form av fristående instans för externkontroll.
– Det finns de som hävdar att man i framtiden ska kunna hämta alla uppgifter från den digitaliserade journalföringen, kommenterar Toivo Heinsoo men framhåller att framtidens vård generellt kommer att kräva alltmer administration. Det gäller inte minst för att garantera en god kvalitet och en säker vård för patienterna. Däremot bör det också vara en ambition att ge läkare de stöd och de verktyg man behöver för att kunna öka den tid som man ägnar åt direkt patientarbete.
– Ett bekymmer är att de administrativa systemen ofta är tungrodda, tar tid och dessutom är relativt dyra. Man borde försöka genomlysa vad som är nödvändigt att göra.
– Men det är inte min utrednings uppgift, och den nationella IT-strategin ger ändå gott hopp om framtida förbättringar.
