Svensk hälso- och sjukvård lever inte upp till målet om en god vård på lika villkor, hälso- och sjukvårdslagens paragraf 2. Detta kommer ännu en gång att avspeglas när Socialstyrelsen och SKL nästa vecka presenterar »Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet«. Vårdens kvalitet och väntetider och patienters tillgång till terapier och teknologier varierar inom landet.
En förmildrande omständighet är möjligen att såväl de geografiska som sociala skillnaderna är lägre i Sverige än i övriga länder, vilket bland annat konstaterats i en rapport från Folkhälsoinstitutet 2008.
Men medan orättvisor vad gäller kön, etnicitet och socioekonomisk tillhörighet svårligen kan försvaras, så utgör de regionala skillnaderna i praktiken en del i konceptet för utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård.
– Ibland förutsätter man
automatiskt att om det finns skillnader så finns det orättvisa. Men om man har ett system där man inför samma behandlingar samtidigt överallt riskerar det att bli väldigt statiskt. Om man tillåter att man prövar olika behandlingar på olika håll kan man få en momentan orättvisa men samtidigt kan det leda till att hela kollektivet får en snabbare positiv utveckling, säger Roger Molin, biträdande avdelningschef på avdelningen för vård och omsorg och hälsa vid Sveriges Kommuner och landsting.
Lars-Erik Holm, generaldirektör för Socialstyrelsen, gör en motsvarande tolkning:
»Att skillnader förekommer behöver inte i alla lägen betyda att vården har dålig kvalitet i vissa geografiska områden. Det är ofta så att kvaliteten är god i alla landsting men att några driver utvecklingen inom ett visst område. Det kan förstås också betyda att det finns skillnader i kvalitet som inte är acceptabla. Därför är det viktigt att presentera dessa skillnader på ett öppet sätt för omvärlden att ta del av«, kommenterar han via mejl från Makedonien.
Roger Molin är alltså inte ensam om detta resonemang, framför allt inte när man samtidigt gör forsknings- och näringspolitiska överväganden. Huvudsekreteraren i »Ansvarskommittén« (SOU 2007:10), Martin Olauzon, skiftade fot under det fyraåriga arbetets gång med utredningen om Sveriges framtida administrativa karta. Utredningen föreslog en koncentration till 7–9 regioner. Såväl regional utveckling och hälso- och sjukvård som en bättre samordnad statlig verksamhet på regional nivå kräver väsentligt färre och mer jämnstora län och regionkommuner, menade kommittén.
– Personligen gick jag in i ansvarskommittén som anhängare av en statligt finansierad och organiserad vård, men kom ut med insikten om att det är bra att ha parallella system, med möjlighet till jämförelsematerial, säger Martin Olauzon, i dag avdelningschef vid myndigheten Tillväxtanalys, Östersund.
Ansvarskommittén ligger i dag formellt på is. I praktiken är dock delar av utredningens hälso- och sjukvårdsförslag i full gång att implementeras i form av nationell lagstiftning om »Patientens rätt«, fast vårdkontakt och krav på hur vården ska ställa om till en mer serviceorienterad organisation.
– Huvudtanken var att det inte främst är brist på resurser som präglar vården, utan brist på kunskap och »applicerad kunskap«, säger Martin Olauzon.
Ansvarskommitténs intentioner syns även i den statliga utredningen »En nationell cancerstrategi för framtiden« som presenterades i februari, efter att oförsvarligt stora variationer i kvalitet och behandlingsmetoder identifierats i cancervården. Störst var skillnaderna i palliativ vård.
Cancervården föreslås bli mer likvärdig över landet. Patienter ska få en fast vårdkontakt och en individuell vårdplan. Regionala cancercentrum inrättas. Regionala cancercentrum kopplade till universitetssjukhusen och ett slags supersjukhus, »comprehensive centers«, som man har bland annat i USA, fanns också på utredaren Kerstin Wigzells önskelista.
Men medan landsting gärna går ihop kring forskningspolitiska prestigeprojekt – till exempel »Skandionkliniken«, en protonkanon för cancerbehandling i Uppsala, vartill sju landsting slutit upp (Stockholm, Uppsala, Region Skåne, Östergötland, Västra Götaland, Västerbotten och Örebro) så är en samordning kring gemensamma prioriteringar en känslig fråga.
»Protonbehandling är något helt nytt för Sverige och Norden – vår anläggning kommer att vara den enda i Norden, närmaste liknande kommer att finnas i Tyskland. Det innebär att inte bara alla svenskar utan även många patienter från de nordiska länderna kommer att få sin behandling där. Det är förstås en stor fördel med placeringen i Sveriges befolkningsmässiga centrum, centralt i Norden och nära Arlanda«, bloggar folkpartisten Birgitta Rydberg, landstingsråd, Stockholms läns landsting.
Per Carlsson, professor i hälsoekonomi och chef vid Prioriteringscentrum i Linköping, hävdar att patientnyttan i denna typ av investeringar är marginell:
– Protonstrålningsutveckling handlar mycket om forskningspolitiska överväganden och bejakas utifrån ett forskningsperspektiv snarare än utifrån ett patientperspektiv. Patientnyttan är marginell i förhållande till forskningen, säger han.
Däremot gäller det att hitta former för mer strukturerade införanden av nya teknologier, till exempel när det gäller ögonsjukvård.
Per Carlsson konstaterar att geografiska skillnader finns i landets hälso- och sjukvård, men att vi måste fundera över vilka geografiska skillnader som är acceptabla och inte.
– Visst har vi geografiska skillnader, och det kommer vi aldrig i från. Men man kan fråga sig om det finns någon form av acceptabel orättvisa?
– Ja, det gör det när det gäller lågt värderad vård, och när det gäller lokala värderingar på marginalen, säger Per Carlsson.
Att vidmakthålla idén om kommunalt självstyre och vård på lika villkor är ju i sig en form av olöslig konflikt, menar Per Carlsson.
– Man tangerar människovärdesprincipen. Det går inte att säga att allt ska vara lika, men man kan knyta an till en etisk plattform, när det handlar om oetiska skillnader. Vi måste se detta som en utmaning, och sammanställa och diskutera prioriteringar.
Öppna prioriteringar används i dag bara i Östergötland, Västerbotten och Jämtland, men Kronoberg, och Västmanland är på gång.
När det gäller läkemedel kan dock en förändring vara på väg. Henrik Hammar, ordförande i SKL:s sjukvårdsdelegation, har förespråkat en gemensam läkemedelslista inom slutenvården för att kunna tillgodose likvärdighet bland annat vad gäller cancerläkemedel.
Massmedialt har också andra behandlingar lyfts som orättvist fördelade: läkemedel mot reumatoid artrit (som även fjolårets Öppna jämförelser redogjorde för) liksom ögonbehandlingar för förändringar i gula fläcken och grå starr.
Roger Molin bekräftar att vissa förändringar är aktuella. Efter hård massmediekritik om geografiska orättvisor vad gäller vissa behandlingar och tillgång till nya dyra läkemedel är en vändning på gång:
– Vi har tagit åt oss av kritiken om skillnader mellan landstingen. Och nu har en process satts igång som innebär att vi ska försöka introducera nya läkemedel på ett mer likvärdigt sätt än tidigare. Vi kommer att se ett mer enhetligt uppträdande i läkemedelsfrågorna framöver, säger Roger Molin.
Han berättar att man identifierat ett antal områden där landstingen kan samordna sig.
– På vissa områden finns skillnader som inte handlar om lärande och utveckling, eller där det finns ideologiska förtecken och där landstingen kan samordna sig. Vi har definierat ett antal områden som varit politiskt känsliga, men där vi framöver kommer att jobba med rekommendationer. Det gäller till exempel konstgjord befruktning, sterilisering och omskärelse som inte har medicinsk grund, säger Roger Molin.
Det kan även gälla screeningprogram, som framöver kommer att vara lika över hela landet.
Däremot är det inte aktuellt för SKL att diskutera gemensamma prioriteringar:
– Vi har ingen roll på det sättet.
Det finns dock en kritik mot att de geografiska skillnaderna får fortleva. Denna kritik mildras inte heller av att vården kan skifta inom ett och samma landsting. Läkarförbundet har sedan 2004 efterlyst en behandlingsförmånsnämnd. Denna ska »på vetenskapliga grunder ge politikerna riktlinjer för vilka behandlingar den offentliga vården ska ge«.
Frågan diskuterades vid ett seminarium som Läkarförbundet höll i Almedalsveckan i somras.
Landstingen ska ge lika vård till alla, men vi vet att det skiljer sig åt mellan olika landsting vilken vård man presterar. En MS-patient i Västra Götaland erkänns inte samma behandling som en MS-sjuk i Jönköping, framhöll där Eva Nilsson Bågenholm, Läkarförbundets ordförande.
– Patienter i dag får inte rätt till samma adekvata behandling. Vi måste ha tydliga riktlinjer. Vi måste hjälpa landstingen med vad de ska subventionera. Om detta senare även innebär en ekonomisk vinst, så är detta en bonus, konstaterade vidare den nu avgående riksdagsledamoten Chatrine Pålsson Ahlgren (KD) vid samma tillfälle.
Någon månad senare hade Läkarförbundet fått med sig en räcka aktörer i ett gemensamt debattinlägg i Dagens Nyheter (»Rätten till vård ska inte bestämmas av var du bor« 2009-08-07). Här gör Eva Nilsson Bågenholm ett gemensamt uttalande med företrädare för bland annat Kommunal, ett par patientföreningar och Läkemedelsindustriföreningen.
»Bara genom att ta ett samlat grepp för riket kan en likvärdig vård i hela landet säkras«, skrev man. Bakom uppropet ligger en besvikelse över att det finns få exempel på för allmänheten tydliga beslut om prioritering av resurser inom den offentligt finansierade vården.
Resursfördelningen till olika verksamheter sker främst utifrån historiska mönster:
»Besparingar hanteras genom osthyveln och köer liksom dolda bortval. Med några få undantag saknas helt lokala politiska strategier för hur riksdagens beslut från 1997 ska tillämpas«, skriver man.
