Läkaren som talar om hållbar medicin

Att intervjua Linn Getz på Garder­moens flygplats i Oslo känns naturligt. Inte bara för att den norska flygplatsen är hennes andra hem utan för att flygplats­miljön med ständiga säkerhetskontroller och förbudsskyltar är en direkt översättning av hennes syn på sjukvården.
– Sjukvården är som en enda lång security check där du som patient ska kollas ideligen.

Linn Getz pustar ut i loungen på flygplatshotellet. Hon tvingas mellanlanda i huvudstaden när hon, som så ofta, är på väg mellan sina jobb. Från uppdraget som forskare vid Norges Teknisk-Naturvitenskaplige Universitet i Trondheim till arbetet som företagsläkare vid universitetssjukhuset i Reykjavik. Linn Getz har ägnat de senaste åren åt att forska kring vilka konsekvenser kliniska riktlinjer som bygger på evidensbaserad medicin får i läkarens vardag. Här bryter den norsk-isländska läkaren ny mark, som hon sammanfattar:
– Det är en dåligt genomtänkt utveckling när så många i befolkningen blir definierade som riskpersoner.
I sin doktorsavhandling »Sustainable and responsible preventive medicine« från 2006 granskade hon forskning och klinisk praxis kring tre områden: prenatala undersökningar för kromosomavvikelser (Downs syndrom), kardiovaskulär prevention och möten mellan läkare och patient i primärvården. Avhandlingen bygger på fem publicerade artiklar. Ett exempel, och ett länge omdiskuterat etiskt område, är så kallade »soft markers« som till exempel hydronefros, kort lårben, tjockt nackskinn och ekogenererande strukturer i hjärtat som indikerar ökad risk för medfödda fel hos foster. Linn Getz litteratur­genomgång visar att många blivande föräldrar fått felaktiga, och ödesdigra, råd där friska foster aborterats på grund av otillräckliga data. Ett annat exempel är hennes genomgång av hur de euro­peiska riktlinjerna för kardio­vaskulär prevention slår i verkligheten.
När hon omsatte riktlinjerna på den norska befolkningen genom data från en studie i Nord-Tröndelag på cirka 60 000 vuxna i åldern 20–79 år visade det sig att 76 procent hade en riskprofil (Figur 1).
– Det är ju helt orimligt att tre av fyra norrmän skulle behöva medicinska råd och personlig uppföljning hos läkare på grund av för höga värden. Då är det något kapitalt fel med rekommendationerna, säger Linn Getz.

När studien publicerades möttes hon av argument att man inte ska betrakta enskilda riskfaktorer, bara se på kombinationer. Men dokumentationen visade att inte heller detta fungerade.
– Analyserna visade att om man kombinerar flera riskfaktorer får man ännu fler patienter att ta hand om.
Bara en liten grupp, 4 procent, av unga människor kunde anses som »tillräckligt friska« i modellen, och var riskfria när det gäller hjärt–kärlsjukdom (Figur 2). Patienter med hypertension och dia­betes anses automatiskt som riskpersoner.
– Om alltför många friska människor stämplas som sjuka bör man diskutera om det är god medicin, menar Getz.

Hon anser att orsaken är ett systemfel i det förebyggande tänkesättet. Teorierna bakom den biomedicinska kulturen är enligt henne alldeles för begränsade när de omsätts i klinisk behandling. Alltför mycket fokus i EBM, evidensbaserad medicin, läggs på naturvetenskaplig empiri och definitionen av kunskap är för smal. Hon skulle vilja se mer av etiska, ekonomiska, psykologiska och organisatoriska aspekter från annan evidens. Hon tycker också att EBM har en begränsad relevans för individuella patienter eftersom statistiken bygger på gruppdata. För att exemplifiera nämner hon de senaste europeiska blodtrycksriktlinjerna som bygger på 825 referenser, med starkt inslag av EBM-studier.
– Inte en enda av dem berör människors psykosociala, relationsmässiga och existentiella villkor som överbelastning, stress eller vanmakt.

Bredare, tvärvetenskapliga kunskaper behövs enligt henne. Biologioptimismen, som hon kallar perioden, kan anses vara över.
– Under HUGO-projektet, som blev färdigt 2001, ansåg många forskare att många svar kring våra stora sjukdomar kunde kartläggas i genuppsättningen och att individuellt anpassade läkemedel var lösningen. Sedan har epigenetiken visat att en sådan modell inte räcker. Människors erfarenheter påverkar det genetiska uttrycket. Detta är en tankemässig revolution för oss läkare, då både vår forskning och våra kliniska övervägningar måste omvärderas, säger Linn Getz.
Läkare måste i högre grad i stället se hur biologi och erfarenheter samspelar hos patienten. Det kräver en mer avancerad vetenskapsteori och tillämpning. Hon tycker att bara den psykoimmunologiska forskningen har tagit intryck. I denna dokumenteras hur den mänskliga biologin är »impregnerad« av erfarenheter; att skam har sin fysiologi och skapar kroppsliga belastningar, att kärlek och goda relationer ger skyddande fysiologiska effekter.
– Det är tydligt. Forskningen visar till exempel att en gravid kvinna som lever med en våldsam man drabbas av stressreaktioner som i sin tur påverkar fostret. Barnet löper ökad risk att få inlärningsproblem, ADHD och andra diagnoser, säger Getz och fortsätter:
– Vi vet att erfarenheter kan göra en sjuk. Varför skulle de inte då också kunna göra en frisk? säger hon.

Effekterna av riskfokusering inom medicinen är stora, befarar Linn Getz som ser fler problem. Dels uppstår etiska problem när toleransen för risker och avvikelser från det normala, och det ideala, anses som symtom som ska behandlas. Dels är utvecklingen praktiskt ogenomförbar då sjukvårdsbehoven exploderar. Dessutom finns också en risk att sjukvården blir mindre jämlik när medvetna vårdkonsumenter tar för sig mer av screening och självtest och mindre medel blir kvar för behövande.
– När fyra starka och målmedvetna personer kommer till doktorn för att få »kosmetisk« behandling av sin biologi finns det kanske inte tid eller resurser för den femte högriskpersonen i kön som är i farozonen för att bli allvarligt sjuk och därför inte får adekvat vård, menar Linn Getz.
Om riskpersoner kan upptäckas tidigt kan liv och samhällskostnader räddas – hur ser du på det?
– Frågan är vem som är en typisk högriskperson. Ofta är det människor som lever svåra liv och kanske alltid har gjort det. Patienter som vi inte har så lätt att tycka om som läkare, som inte tar hand om sin hälsa, som äter, dricker och röker för mycket. Sådana människor förstår sig medicinen inte på i dag. Men det finns mycket forskning om hur sådana hälsoproblem uppstår. Kränkningar och känslan av att inte kunna styra sitt liv är centrala faktorer. Om vi ska kunna hjälpa kan vi inte moralisera. Vi måste förstå hur livet har präglat personen.

Linn Getz väjer inte för att uttrycka brister eller för att granska det egna skrået. Hon vill ju nästan bokstavligen ibland kliva ur läkarrocken för att få självdistans och ikläda sig humanistens och psykologens roller. Har det gett fiender på vägen? Ja, men allt färre med tiden. Visserligen blev hon förvånad över den »maktapparat« som drog igång när hon kritiserade metoder för fosterdiagnostik i sitt första arbete till doktorsavhandling.
– Jag var ganska naiv, jag trodde att det fanns plats för självkritik inom medicinen.
Hon ändrade inriktning på sin avhandling efter kontakt med en ny handledare och tog sin doktorstitel vid institutionen för samhällsmedicin i Trondheim 2006. Sedan dess har inte så mycket mothugg synts till. Länge bemöttes hon med tystnad.
– Jag provocerar säkert enstaka läkare. Andra vill gärna diskutera mina frågor över en öl. Men att ta hänsyn till allt detta i arbetet är förmodligen för svårt. Jag rubbar ju fundamenten i den medicinska vetenskapen.
Men för något år sedan blev hon ett efterfrågat namn i Norge. Även i Sverige har hon föreläst en del.

Men Linn Getz är trött på att hamna i ett fack som den kritiska problemmakaren, nu vill hon helst formulera lösningar. Hennes senaste föreläsning som hon debuterade med vid Nordisk kongress i allmänmedicin i våras kallas för »Molecules, Minds, Morrison and Medicine – the 4M Study«, där hon varvar rocklåtar av Van Morrison med det senaste från neuroforskning och psyko-neuro-endokrin-immunologin. Hon vill visa att människors livsvillkor påverkar hälsan på biologiskt mätbara sätt. Med detta vill hon se ändrade tänke­sätt. Samtidigt är hon övertygad om att en god och väl utbyggd primärvård är grunden i sjukvården, gärna i form av ett »fastläkarsystem« à la norsk modell.
– Den erfarna, kloka och empatiska allmänläkaren som tar sig tid kan ta ett bra samtal om hälsa då och då på patientens premisser. Samtalet kan handla om familje­historik, samliv, socialt liv, sammanhang och jobbet.
Hon ser hur många allmänläkare i de nordiska länderna försöker arbeta på detta sätt även om arbetssättet inte har starkt formellt stöd i de officiella riktlinjer, checklistor och program som finns. And­ra viktiga förutsättningar i primärvården är enligt henne att läkaren måste ha ett rimligt befolkningsunderlag och en god fast lön så att inte tid och resurser går åt till att till exempel jaga nya patienter. Den goda allmänläkaren »som är något av det mest professionella hon vet« ser inte heller läkemedelsförskrivning som en första utväg vid livskriser, som att förlora en anhörig eller bli arbetslös.
– Läkaren borde oftare säga »vem kan stödja dig nu, gå ut och ta dig en kaffe och prata om livet?«, säger Getz.

Hon anser att medikaliseringen har gjort att tidigare vanliga problem klassas som sjukdom. Tillsammans med allt riskfokus inom medicinen är hon rädd för att människor får en misstro till sjukvården. De ser hur till synes friska individer sjukförklaras och sedan inte får någon bot. Exemplen är många på utredningar för huvudvärk, muskelsmärtor och mag­ont som inte leder någonvart. Hon tar ett exempel med en äldre kvinna, som slussats runt i sjukvården.
– Hon går till läkare för att hon mår dåligt, får fem–sex förebyggande läkemedel som inte är inriktade på det hon sökte hjälp för och har en välbeskriven medicinsk journal på ett biologiskt plan. Men hon får ingen reell hjälp. Ingen frågar henne om var i livet hon befinner sig, säger Getz.

Hon är även negativ till utvecklingen med allt fler program, riktlinjer, checklistor och screening och önskar att någon tar ansvar för helheten. Hon ser numera delar av sjukvården som en fragmentiserad byråkrati – som är på väg åt fel håll.
– Jag är bekymrad. Kanske är vi på väg mot en medicinsk finanskris. Vi bygger ett fackligt imperium av riskmedicin på teoretiska idéer som inte håller måttet. Vi forskar mer och mer i fragment, vi använder alla sjukvårdspengar och ändå ökar behoven. En sådan medicinsk utveckling är inte hållbar, säger Linn Getz.

Figur 1. Prevalens av förhöjt blodtryck och/eller kolesterol hos individer, 20–79 år, utifrån European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003. Källa: Getz L, et al. Scand J Prim Health Care: 2004

Figur 2. Prevalens av individer 20–79 år med hjärt–kärlsjukdom, diabetes eller behandlad hypertension som bär på riskfaktorer, >3, 2, 1 eller 0, för hjärt–kärlsjukdom. Riskfaktorer definieras i riktlinjer från American Heart Association, European Society of Cardiology, UK National Institute for Clinical Excellence och US Joint National Committee (JNC 7). Källa: Pétursson H, Getz L et al. J Eval Clin Pract 2009

Linn Getz, fångad på en flygplats, på väg någon annanstans. Foto: Agneta Borgström