Numera är det få som hajar till över påståendet att det finns sociala skillnader i hälsa. Men för bara drygt 20 år sedan, 1987, väckte den första folkhälsorapporten från Socialstyrelsen stor uppmärksamhet, när den i konkreta siffror kunde påvisa en betydande social ojämlikhet i sjuklighet och dödlighet i landet. Det hade mer eller mindre tagits för givet att sådana skillnader skulle elimineras i och med välfärdssamhället och lagens bestämmelser om vård på lika villkor.
Tack vare den medicinska utvecklingen har det allmänna hälsotillståndet sedan dess förbättrats på snart sagt alla områden. Trots det ser man ingen nämnvärd nedgång när det gäller de sociala skillnaderna. Enligt Socialstyrelsens senaste hälso- och sjukvårdsrapport från 2009 har skillnaderna på vissa punkter snarast ökat.
Mest slående är siffrorna för så kallad »hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet«, den dödlighet som beror på livsstil och levnadsvanor. Bland lågutbildade är det i dag tre gånger så vanligt att dö på grund av trafikolyckor, lungcancer eller alkoholrelaterade sjukdomar som bland högutbildade. För kvinnor handlar det inte ens om relativa förändringar, utan om en faktiskt ökad dödlighet bland lågutbildade främst beroende på ändrade rökvanor.
Men inte bara sjukligheten skiljer sig mellan olika befolkningsgrupper. Mer besvärande för vården är att även den vård man får skiljer sig åt. Som exempel får högutbildade oftare nya och dyra läkemedel, medan polyfarmaci är mer frekvent bland lågutbildade (se faktaruta för fler exempel).
– Det verkar som om vi har slagit oss till ro med att vi har ett förhållandevis jämlikt system jämfört med många andra länder och trott att allas rätt till vård garanterar att vården ges på lika villkor, säger Ingrid Schmidt, projektledare för Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsrapport.
Ett skäl till att Socialstyrelsen fokuserat på ojämlikheterna i vården är att man för första gången konsekvent utgått från de numera internationellt etablerade kriterierna för god vård, där jämlikhet ingår som ett av sex målområden. Mer radikalt, men även det uttryck för en internationell trend, är att man kopplat ihop frågan om vårdens kvalitet med hälsans fördelning i befolkningen.
– Tidigare har man följt upp folkhälsan för sig och vården för sig. Den här gången har vi försökt titta på hela systemet genom att se hur sjukvården arbetar och hur man lever upp till målet att bidra till bättre hälsa, säger Ingrid Schmidt, som betonar att ett sådant synsätt är fullt förankrat i hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om god hälsa för hela befolkningen.
Kan man alltså säga att vårdgivarna inte lever upp till lagen?
– Vi uttrycker oss inte riktigt så, men det är klart att i någon mening kan man säga det.
Även Sveriges Kommuner och landsting, SKL, har på senare tid lyft upp frågan om social ojämlikhet i hälsa och vård. I förra årets öppna jämförelser av sjukvården ingick för första gången indikatorer som belyser social ojämlikhet i vården nedbrutet på landstingsnivå. I årets öppna jämförelser, som utkommer i slutet av november, kommer fler sådana indikatorer.
– Vi anser att det är en viktig kvalitetsaspekt. Det slås fast i hälso- och sjukvårdslagen att vården ska vara jämlik, säger Roger Molin, biträdande chef för avdelningen för vård och omsorg på SKL.
Enligt Bo Burström, professor i socialmedicin vid Karolinska institutet, genereras sociala olikheter i hälsa genom en komplex process som innefattar flera steg. I grunden finns det sociala olikheter i hälsotillstånd beroende på att hälsans bestämningsfaktorer är ojämnt fördelade i befolkningen. Nästa steg handlar om hur man översätter hälsotillståndet till ett upplevt vårdbehov, vilket också kan variera mellan olika sociala grupper. Om ett upplevt behov sedan omsätts i att man efterfrågar vård beror också delvis på faktorer som påverkas av social ställning. Och slutligen kan den vård som ges för samma behov variera i relation till socioekonomiska faktorer.
Vad detta tydligt illustrerar är att ojämlik hälsa och ojämlik vård inte är samma sak. De viktigaste faktorerna bakom ojämlik hälsa är skillnader i livsvillkor och levnadsvanor. Roten till dessa skillnader ligger i huvudsak utanför vården. Ändå kan det tolkas som att det är hälso- och sjukvårdens ansvar att göra något åt dessa skillnader, eftersom lagen inte bara talar om rätten till lika vård, utan även till god hälsa.
– Sjukvården kan inte göra något åt alla sociala skillnader i hälsa, men vi kan bli mycket bättre, säger Bo Burström, som menar att vården i mer eller mindre grad kan påverka alla steg i kedjan.
– Hälsofrämjande och förebyggande insatser från vården kan utjämna skillnader i hälsotillstånd. Information påverkar hur man upplever sitt vårdbehov, medan tillgänglighet, bemötande och patientavgifter påverkar hur mycket man söker.
Ingrid Schmidt lyfter fram bristande tillgänglighet som en viktig barriär som hindrar vissa grupper att få den vård de behöver.
– Det vi ser, och som man även ser i forskningen, är att om man vill åstadkomma förändringar i ojämlikheten är tillgänglighetsmålet centralt. Det handlar om väntetider, om bemötande och om hur lätt det är att komma till en vårdcentral. Det kan vara en sådan sak som att när man ringer till en vårdcentral och ska knappa in olika alternativ är det en svensk röst. Men en ökande andel invånare är inte födda i Sverige.
Som statistiken visar kan mycket av ojämlikheten i hälsa kopplas till att personer ur svaga grupper får vård senare, ibland till och med för sent. En väl fungerande första linjens vård är därför cen-
tral i arbetet med att utjämna hälsoklyftorna. Här är det svaga intresset bland läkare för att arbeta inom primärvården bekymmersamt, menar Ingrid Schmidt.
– Frågar man läkarstudenter vad de vill jobba med så är svaret: Svåra sjukdomar inom specialistvården. Tyvärr har det inte samma status att jobba med gamla och sjuka i öppenvården.
Bo Burström tycker att det är ett problem i sammanhanget att de valfrihetsmodeller som nu införs »på bred front« i primärvården inte granskats ur ett jämlikhetsperspektiv. Han nämner Läkarförbundets vårdvalsenkät tidigare i år som visade att i de landsting som då hade infört vårdval hade läkarna fått det svårare att prioritera kroniskt sjuka patienter.
Också Socialstyrelsen har i remissvar påtalat risken för att vårdval kan förstärka ojämlikheten om man inte ser upp.
– Vi är positiva till att patienterna får mer inflytande, men vi har sagt att ersättningessystemen måste anpassas efter kriterierna för god vård så att det blir intressant att jobba i utsatta områden och så att man inte sorterar bort utsatta patienter, säger Ingrid Schmidt.
När det gäller de socialt relaterade skillnaderna i fråga om val av behandlingsalternativ som Socialstyrelsen och SKL kunnat påvisa, tror Bo Burström inte att sjukvården diskriminerar medvetet, annat än möjligen undantagsvis.
– Det som sker, sker på ett omedvetet plan. Det är lättare för mig som manlig svensk doktor från medelklassen att komma till tals med en patient med samma bakgrund än med en turkisk kvinna som talar genom tolk.
Han menar att det krävs en ökad medvetenhet om att jämlik vård inte betyder samma vård till alla, utan att ge mer tid och resurser där behoven är större.
– I utbildningen är ledstjärnan mycket att alla ska behandlas lika. Men man begår ett fel om man behandlar alla alltför lika. En person med ett slitsamt kroppsarbete kan ha en högre biologisk ålder än en kontorsarbetare och kan kanske inte ges samma behandling. På samma sätt kan vissa människor ta ansvar för sin vård själva medan andra behöver mer hjälp.
Roger Molin ifrågasätter inte den övergripande bilden att vården i vissa fall är ojämlik, exempelvis när det gäller förskrivningsmönster av läkemedel. Samtidigt menar han att siffrorna kan kräva lite ytterligare analys.
– En del skillnader kanske ska vara där. Lågutbildade kan kanske i högre grad ha andra sjukdomar, förutom sin stroke eller hjärtinfarkt, som gör att de faktiskt ska ha en avvikande behandling.
De geografiska skillnaderna i vårdutbudet, där landstingen bland annat har olika policy för vissa dyra behandlingar, kan tyckas ha lite med de sociala skillnaderna att göra, eftersom de berör alla länsinvånare. Till saken hör dock att en patient som vill ha en viss behandling som inte finns på hemmaplan kan söka sig till ett annat landsting och tvinga hemlandstinget att betala.
Roger Molin erkänner att de geografiska skillnaderna kan bidra till den sociala ojämlikheten.
– Så kan det vara. Har man mer resurser har man säkert större förmåga att utnyttja de skillnader som finns för att ta del av insatser någon annanstans.
Oavsett vad de beror på menar Ingrid Schmidt att det inte finns något ödesbestämt i de observerade skillnaderna i behandling mellan hög- och lågutbildade.
– Det finns ingen anledning att de inte skulle kunna minska, på samma sätt som olikheterna i behandling mellan könen minskat efter att man börjat återrapportera könsuppdelat.
Det man från Socialstyrelsens sida kan göra är, enligt henne, att ge stöd i form av riktlinjer och rekommendationer för att fler patienter ska få en optimal behandling utifrån de individuella förutsättningarna.
Man kan också kontinuerligt utvärdera vården och uppmärksamma var det fungerar bra och var det finns problem.
Även Roger Molin tror att mycket kan åstadkommas bara genom att man uppmärksammar att olika grupper får olika behandling.
– Men det kanske inte räcker med allmän statistik, utan man kanske behöver bryta ner siffrorna på enhetsnivå. Det tror jag skulle bita bra och tvinga de som ordinerar att reflektera över vad skillnaderna kan bero på.
Att såväl landstingen som samhället i stort skulle spara betydande belopp om lågutbildade var lika friska som högutbildade är klart. I en rapport från EU-kommissionen från 2007 beräknas merkostnaderna på grund av socioekonomiskt ojämlik hälsa uppgå till tusen miljarder euro – 9,5 procent av EU:s sammanlagda BNP. Samtidigt uppskattas förlusten i produktivitet till 1,4 procent av EU:s BNP.
Inspirerade av EU-kommissionen har man i Västra Götalandsregionen påbörjat ett arbete med att skatta hur mycket högre bruttoregionprodukten skulle vara om lågutbildade hade samma hälsoprofil som högutbildade. Det handlar både om ökade intäkter och minskade kostnader för socialförsäkringar och vård.
– Hälsopolitik blir lätt retorik, eftersom det är svårt att mäta effekterna. Det behövs eldunderstöd i form av siffror, säger Göran Henriksson, läkare och samhällsmedicinsk rådgivare på Västra Götalandsregionen.
I nästa steg ska man beräkna kostnadseffektiviteten för olika specifika insatser mot ojämlik hälsa, inom ramen för såväl hälso- och sjukvården som kommunernas folkhälsoarbete.
– Då tror vi att det blir riktigt intressant för beslutsfattarna. Det är ju siffror som har direkt bäring på resursfördelningen inom både vårdens och regionutvecklingens ram.
