1/4 av all vård är onödig eller skadlig

Trots att det är väl känt bland myndigheter att många osäkra metoder används i vården finns det ingen tydlig bild av problemet, hur många patient­skador som uppstår varje år på grund av felbehandling och hur mycket detta kostar samhället. Enligt en studie från 2003, som publicerades i Lancet (referens nedan), är 20–25 procent av vården patientskadlig och 30–40 procent inte vetenskapligt fastställd. Data kommer från USA och Nederländerna. Nina Rehnqvist, ordförande för Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, uppskattar att problemet är lika stort i Sverige.
– Jag tror att förhållandena är desamma här. Vissa gamla metoder har ingen evidens men lever ändå kvar. Andra metoder sprids helt okontrollerat, säger Nina Rehnqvist.
Hon hänvisar till en svensk studie som gjordes år 2000 på medicinkliniken vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå som visade samma tendenser. 50 procent av de kliniska rutinerna byggde på randomiserade kontrollerade studier, 34 procent av metoderna byggde på konsensus och beprövad erfarenhet, och resten, cirka 15 procent, hade inget stöd alls.

– Att låta praxis och den beprövade erfarenheten styra behöver dock inte vara fel, men bara om detta bygger på en god forskningsgrund. Vissa metoder kanske inte kan studeras överhuvudtaget, och då får man vid införandet bedöma hur farliga de kan vara. Det är viktigt att ett ordnat införande och ordnat utmönstrande sker av metoder. Insikten börjar vakna ute på klinikerna. Problemen ligger bland annat i självstyret av landstingen som gör att metoder sprids och att vissa får fäste, säger Nina Rehnqvist.
Socialstyrelsens föreskrifter säger att endast säkra metoder får användas i vården och att ledningssystem ska finnas för att utrangera gamla metoder. Men kontrollsystem och en struktur för ordnat införande av metoder, men också ny teknik, finns bara i några få landsting.

Exempel från verkligheten visar såväl att föråldrade rutiner lever kvar trots att ny forskning tillkommit som att nya metoder slinker in obemärkt i vården.
Stefan Lohmander, professor i ortopedi vid Lunds universitet, tar upp exemplet korsbandskirurgi. Inga välgjorda randomiserade kontrollerade studier finns som visar fördel för kirurgi jämfört med annan behandling. Några observationsstudier visar att det kan vara lika bra att låta patienten genomgå träningsprogram som att bli opererad. Inte heller finns det säker kunskap om vilka patientgrupper som har bäst nytta av kirurgi. Ändå görs årligen i Sverige mer än 3 000 operationer, som i vissa fall orsakar både smärta och lidande.
– Konsensus och beprövad erfarenhet ligger till grund för aktuell praxis. Inga bra randomiserade prövningar finns. Då finns det goda skäl att professionen gör sådana studier och ser efter vad som fungerar bäst för vilka patienter, säger Stefan Lohmander, som också startat en studie i Lund på patienter med korsbandsskada som jämför utfallet av kirurgisk rekonstruktion plus rehabilitering med behandling med enbart rehabilitering.
För vertebroplastik saknas också vetenskapliga belägg. Två randomiserade kontrollerade studier som publicerades nyligen i New England Journal of Medicine (referens nedan) visar dessutom att sådan plastik inte är bättre än placebo, s k låtsasoperation.
– Metoden har utvecklats brett och ökat mycket kraftigt i USA, i avsaknad av studier som säkert visat dess fördelar framför placebo eller annan behandling. Detta visar att om man nagelfar en även vanligt använd metod håller den inte alltid, säger Stefan Lohmander.

Ett annat problem är att det för nya metoder som gäller material, utrustning och teknik saknas riktlinjer för hur de ska föras in. Pär Nordin, registeransvarig för Svenskt bråckregister, ser hur en mängd nya nätmaterial introducerats med blandade resultat inom bråckkirurgin.
– Vissa metoder håller inte riktigt måttet medan andra kräver lång inlärningstid och erfarna kirurger för att resultaten ska bli acceptabla. Det finns enstaka typer av nätmaterial som också tenderar att ge högre infektionsrisk, säger Pär Nordin, som också är överläkare på kirurgkliniken på Östersunds sjukhus.
Läkemedelsverkets regler för medicintekniska produkter innebär att det är fritt fram för en klinik att börja använda nya sådana tekniska metoder så länge de ingår i en klinisk prövning eller har en europeisk CE-märkning (som påvisar att de inte är farliga och att de har de egenskaper som tillverkaren anger). Men inget förhandsgodkännande krävs av någon myndighet, som för nya läkemedel med dess olika fasstudier. Om skador eller problem skulle uppstå i vården är det tillverkaren som hålls ansvarig. Tillverkaren ska också kunna visa upp en klinisk utvärdering baserad på kliniska data, ett krav som kommer att förtydligas i nya reviderade regler som snart träder i kraft. Men Pär Nordin efterlyser riktlinjer för införande från myndigheter och ett förhandsgodkännande.
– Det förekommer ett oseriöst införande av utrustning. Riktlinjerna bör bli tydligare, säger Nordin.

Även inom hjärtbehandling används osäker teknologi och utrustning. Professor Lars Wallentin vid Uppsala kliniska forskningscentrum, som är ansvarigt för de nationella hjärtregistren, menar att det inför introduktion av till exempel katetrar inom kranskärls- och arytmibehandling ofta saknats randomiserade kontrollerade studier. Ändå införs de ofta snabbt på bred front till många patienter.
– Om metoderna orsakat skador på patienter, eller rentav dödsfall, kan visa sig först efter lång tids observation i registren. Flera av dessa metoder har varit uppförda på Socialstyrelsens så kallade FOU-lista, vilket innebär att mer forskning efterlysts innan behandlingarna förs in på bred front i sjukvården, säger Lars Wallentin.
Ändå tror han att kateterbehandlingarna räddat många patienter och att det ofta varit positivt att metoderna tidigt togs upp i vården trots att definitiva bevis saknats initialt.
– Om vi läkare hade väntat alltför länge kanske en del patienter hade dött eller fått onödigt lidande. Detta är en svår avvägning.
Han hoppas nu på en lösning av problematiken genom att staten och landstingen tillsammans satsar på en fond för genomförande av bredare kliniska prövningar av nya metoder på större patientunderlag.

Ännu ett exempel är mekanisk bröstkompression, LUCAS, som används inom delar av akutsjukvården. Även om tekniken inte visat på bättre överlevnad används den av ambulanspersonalen, menar Johan Herlitz, ansvarig för Nationellt register för hjärtstopp samt professor i kardiologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.
– Personalen använder den ändå. Den anses inte så belastande för den egna kroppen. Den har alltså spridit sig trots att vetenskapligt stöd saknas, säger Johan Herlitz.
Vissa metoder används också på allt vidare indikationer och därmed större grupper av patienter. Lars Wallentin nämner hur bilddiagnostik som datortomografi och magnetkamera ökar och ibland överanvänds på patienter, vilket speglas i den ojämna användningen på kliniker i landet.
– Att tidigt upptäcka åderförkalkningsförändringar som kanske bara är ålderstecken, och behandla dessa med t ex dyra och riskabla operativa eller kateter­ingrepp, är tveksamt. Det finns risk att denna typ av diagnostik utvecklas som en förebyggande hälsoundersökning för friska med liten risk för hjärtinfarkt. Frågan är hur mycket resurser detta tar från dem som verkligen behöver undersökningarna, menar Lars Wallentin.

Ett annat aktuellt exempel är artroskopi vid knäartros, som ofta görs i onödan och som presenterades i samband med öppna jämförelser av Sveriges Kommuner och landsting, SKL. Flera välgjorda randomiserade kontrollerade studier finns kring artroskopi på medelålders och äldre patienter, som håller på att utveckla eller har utvecklat artros. De visar att metoden inte är bättre än vanlig sjukgymnastik, sedvanlig medicinsk behandling eller låtsasartroskopi. Ingen minskning av denna kirurgi syns ännu i den nationella statistiken, och förklaringar finns, enligt Stefan Lohmander.
– Metoden är lätt att ta till för vården och därför lätt att överanvända. En annan förklaring är bristande kunskap om aktuella resultat hos dem som skriver remisser eller utför artroskopin. Dessutom finns förväntningar hos patienterna, säger Stefan Lohmander.
När nyheten nådde ortopedkåren hettade debatten till. Men inga randomiserade kontrollerade studier talar för att artroskopisk kirurgi är bättre än placebo.
– Träning har god effekt vid detta tillstånd och bör därför vara förstavalsbehandling, gärna tillsammans med råd om viktminskning för de ofta överviktiga patienterna. Meniskkirurgi hos yngre patienter med akut skada i frisk knäled är en helt annan fråga som behöver bli föremål för särskilda studier, säger Stefan Lohmander
Även andra metoder har skaffat sig en plattform för att det finns en tro eller ett hopp om att de fungerar. Johan Herlitz berättar att adrenalin ofta injiceras vid hjärtstopp, och har använts i över tjugo år, men att det aldrig funnits något egentligt stöd för detta i forskningen. Nyligen gjordes en norsk randomiserad kontrollerad studie som inte visade på någon effekt. När Johan Herlitz nyligen föreläste för narkosläkare frågade han hur många som kunde vittna om att de fått patienter att överleva med adrenalin. Nästan alla räckte upp handen.
– Det är fullt möjligt att de upplever det så, många överlever också. Men hur länge lever de? Ofta är det kanske bara några dagar. Vi har mer kritiska variabler i vårt register som innebär att de ska överleva 30 dagar, säger Johan Herlitz.

Det finns flera orsaker till att gamla och otillräckligt studerade metoder lever kvar. Brist på resurser för prövar­initierad klinisk forskning är en sådan, som läkare påtalat i decennier. Att utföra bra kliniska prövningar är resurskrävande och dyrt. Inga finansieringskällor finns, och så länge industrin inte har någon vinning av sådana forskningsresultat är den sällan intresserad av att stödja studierna, påpekar Stefan Lohmander.
– Då skapas lätt kunskapsluckor kring vissa behandlingar.
Han hoppas på bättring genom Olle Stendahls förslag om bildande av en organisation och fond för industri­oberoende kliniska prövningar. Också Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen, där Nina Rehnqvist varit ordförande, har nyligen lämnat sin slutrapport (se artikel intill).
Men den allra viktigaste frågan vad gäller ordnat införande är att alla instanser måste prioritera frågan – och det är inte en resursfråga, anser Nina Rehnqvist.
– Det kostar inte mer på sjukhusnivå att ha system för ordnat införande, inte heller för andra organisationer. Pengar sparas eftersom arbetet blir mer effektivt. Om alla såg frågan som en gemensam angelägenhet, skulle vi arbeta mer med den, säger Nina Rehnqvist.