Krishna Reddy är mycket allvarlig när han förklarar skillnaden mellan systemen:
– I Väst har nästan alla medborgare sjukförsäkring, säger han. Då spelar det ingen roll om ni gör några onödiga åtgärder på sjukhusen.
– Men här i Indien måste de flesta patienter betala själva för all sjukvård. Varje medicinskt onödig åtgärd är att lura patienten på pengar.
Krishna Reddy är kardiolog och vd för Care Hospitals, en snabbt växande privat indisk sjukhuskedja som framför allt gjort sig känd för sin goda hjärtsjukvård. Det är inte så att han har något emot allmän sjukförsäkring, tvärtom. Men han verkar i ett land där över 80 procent av medborgarna saknar varje form av sjukförsäkring. Har man då ambitionen att erbjuda sjukvård även till andra än de rikaste, gäller det att hålla kostnaderna under stenhård kontroll.
I själva verket var det just den ambitionen som ledde till att Care Hospitals bildades 1997. Grundarna var en grupp hjärtspecialister som hade arbetat tillsammans på statliga sjukhus i Hyderabad sedan början av 1980-talet. Redan då låg de medicinskt sett långt framme – 1985 var de till exempel först i Indien med att genomföra en angioplastik – men de kände en växande otillfredsställelse med den offentliga sjukvården:
– Vi var missnöjda med att en stor majoritet av befolkningen av ekonomiska skäl var utestängda från våra behandlingar, berättar Krishna Reddy. Vi ville också komma bort från sjukhusbyråkratin, och räknade med att en privat sjukhusgrupp skulle ge större utrymme att experimentera med nya idéer.
Från en blygsam start med ett mindre hjärtsjukhus i Hyderabad har Care-gruppen i dag växt till 14 sjukhus i fem indiska delstater. Flaggskeppet är sjukhuset i fashionabla Banjara Hills i Hyderabad, ett fullt utrustat akutsjukhus med 430 sängplatser.
Veckan före Läkartidningens besök hade detta sjukhus gästats av en svensk delegation, ledd av Göran Hägglunds statssekreterare Karin Johansson (se artikel på nästa uppslag). Liksom andra utländska studiebesökare ville svenskarna veta hur Care Hospitals klarar balansgången mellan sina tre grundläggande mål: kvalitet, kostnadskontroll och tillgänglighet.
Sjukhusbyggnaden i Banjara Hills, med sju våningar byggda runt en ljusgård i mitten, påminner om ett något nerslitet och överbefolkat lyxhotell. Och det är precis vad den är. En misslyckad satsning av en hotellkedja gjorde att Care-gruppen kunde köpa byggnaden till ett bra pris, och stegvis bygga om den efter sina behov. Att hålla investeringskostnaderna nere är ett sätt att spara pengar, förklarar Krishna Reddy:
– Banjara Hills är ett undantag, annars leasar vi de flesta av våra sjukhusbyggnader. Genomsnittligt har vi en kapitalkostnad per sjukhussäng som är knappt en tredjedel av den i offentliga sjukhus. Genom att vi bygger ut sjukhusen i etapper fördelar vi kapitalkostnaderna i tiden, och når »break-even« mycket snabbare.
Hela verksamheten genomsyras av samma kostnadsmedvetande. MR-kameror och ekokardiografer körs dygnet runt för att de dyra maskinerna ska utnyttjas maximalt. För att minska importberoendet satsar Care också på inhemsk medicinteknisk utveckling i samarbete med ett försvarsforskningsinstitut; största framgången hittills är den första indiska stenten, som tillverkas och säljs av ett separat företag inom Care-gruppen och nu också börjat gå på export. Priset är en tiondel av vad en importerad stent kostar.
På Care Hospitals väljer man relativt ofta att göra hjärtoperationer utan hjärt–lungmaskin, eftersom det är 30 procent billigare och man anser att resultatet blir lika bra. Men för att fixera den del där operationen ska utföras, behövs en dyr engångsanordning som tillverkas av ett amerikanskt företag.
– Vi lärde oss att sterilisera den så att vi kunde använda samma anordning till 60–70 patienter i stället för till bara en, berättar Krishna Reddy. Då bytte tillverkaren material i en liten komponent, så att den förstörde sig själv vid steriliseringen. Vårt svar är att vi utvecklat en billig och hållbar ersättning för denna komponent; den är bara för eget bruk, så det är inget intrång i patenträtten.
Samtidigt betonar Krishna Reddy gång på gång att Care Hospitals inte kompromissar om den medicinska kvaliteten. Man jämför sig ständigt med internationell standard och når lika bra resultat, i vissa fall bättre, säger han. Vårdresultaten följs upp på flera sätt, bland annat med ett antal fasta indikatorer och med olika system för kollegial granskning. Varje vecka har läkarna en mortalitets- och morbiditetskonferens, där de diskuterar vad de kan lära av särskilt besvärliga fall.
Läkarna är organiserade i team utifrån medicinska specialiteter; störst i Banjara Hills är förstås hjärtteamet med ett 70-tal läkare. Till skillnad från vad som är vanligt på indiska privatsjukhus baseras inte lönen på läkarens individuella prestation, utan på ansvar, erfarenhet och hela gruppens resultat. Team-modellen anses befrämja lärande, klinisk forskning och innovation.
Varje team fördelar arbetet så att minst en erfaren specialistläkare finns i tjänst på sjukhuset dygnet runt. En stor del av patienterna i Banjara Hills kommer in via akutmottagningen, och dit kommer de svåraste och mest brådskande fallen från hela Hyderabad, en stad med drygt sex miljoner invånare.
– Om en patient kommer in med exempelvis en hjärtinfarkt så är varje minut avgörande för utfallet, säger Krishna Reddy. Eftersom vi alltid har specialistläkare på plats, kan patienten mycket snabbare få rätt diagnos och behandling.
Ett uttalat mål för Care Hospitals är att erbjuda sjukvård även till människor med låga inkomster. För att klara det har man ett Robin Hood-inspirerat prissystem med fem olika prisnivåer: en bypass-operation kostar till exempel från knappt 10 000 kronor till drygt 30 000, beroende på patientens betalningsförmåga. Patienter som inte har råd med den lägsta taxan får hjälp att söka bidrag från myndigheter och välgörenhetsstiftelser.
Även komforten har ett pris: från en hundralapp per dygn för en sängplats på allmänna avdelningen, där man får dela rum med ett halvdussin andra patienter, till en tusenlapp per dygn för de bekvämaste enkelrummen.
Cirka 25 procent av patienterna är låginkomsttagare som går på någon av de två lägsta tarifferna, vilket i princip innebär att sjukhuset behandlar dem till självkostnadspris. De övriga patienterna – cirka 50 procent från medelklassen och 25 procent från de högre samhällsskikten – betalar mer, och genererar den vinst som finansierar Care-gruppens expansion.
Varje nyanställd på Care Hospitals får en liten handbok i fickformat, som inte bara redogör för organisation och karriärmöjligheter utan också för gruppens filosofi. Regel nummer ett, står det, är att alltid sätta patienten främst. Care är en starkt ideologidriven organisation, säger Krishna Reddy:
– Vi ser det som en uppgift att göra sjukvård av hög kvalitet tillgänglig för alla, och vi arbetar hårt för att få människors förtroende.
Att Care Hospitals startats av läkare och drivs av läkare är viktigt för att lyckas, anser han:
– Sjukvård är världens mest komplicerade serviceindustri, och den är på liv eller död. Som läkare kan vi avgöra vilken utrustning och annat som det går att kompromissa om, och när sådana kompromisser är omöjliga. En renodlad manager kan aldrig förstå detta.
Krishna Reddy, kardiolog och vd för den snabbväxande indiska privata sjukhuskedjan Care Hospitals. Foto: Martin von Krogh
Sjukhusbyggnaden i Banjara Hills, med sju våningar runt en ljusgård i mitten, är ett tidigare lyxhotell som Care kom över till ett bra pris och stegvis byggde om till ett sjukhus. Foto: Martin von Krogh
