Riktlinjerna är stöd för styrning – inte normer för behandling

I dag presenterades den slutgiltiga versionen av Socialstyrelsens »Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010«.
När den preliminära versionen av riktlinjerna presenterades för ett år sedan lät kritiken inte vänta på sig. Många var kritiska mot att KBT lyftes fram på bekostnad av andra psykoterapiformer, kanske framförallt den dynamiska, och att läkemedelsbehandling fick lägre prioritet (se Nya riktlinjer raderar ut den dynamiska psykoterapin). Svenska psykiatriska föreningen fanns med bland kritikerna (Psykiatrer underkänner KBT-rekommendation).
Lise-Lotte Risö Bergerlind, ordförande i Svenska psykiatriska föreningen, har suttit med som prioriteringsordförande i projektledningsgruppen för riktlinjerna. Hon tror att kollegerna inte riktigt förstod att riktlinjerna är ett stöd för beslutsfattarna utan uppfattade dem som ett vårdprogram.
– Man ska också komma ihåg att detta är de första nationella riktlinjerna inom psykiatriområdet. Vi har hört från dem inom somatiken, som har gjort riktlinjer och nu kanske är inne på att revidera både andra och tredje omgången, att första gången har ofta väckt mycket diskussion inom kollegiet, inte minst för att man inte har uppfattat det som ett planeringsinstrument.
Just detta poängterade flera av representanterna för Socialstyrelsen när riktlinjerna presenterades vid en presskonferens. Där lyftes också primärvården fram som den del av vården som faktiskt möter den stora gruppen patienter med lindriga och medelsvåra symtom. Cecilia Björkelund, professor i allmänmedicin och medlem i projektgruppen, sa att det förutsätter att det finns en fungerande organisation och flerr olika kompetenser inom primärvården.
– Och det krävs en tajt kommunikation mellan psykiatrin och primärvården, sa hon.
Något som är nytt i de slutgiltiga riktlinjerna är det som gäller diagnostik.
– Det är vanligt att patienter får behandling med antidepressiva utan att ha fått en diagnos.
Det sa Lars von Knorring, professor i psykiatri och medlem i projektgruppen. Han fortsatte:
– Eller att diagnos ställs utan hjälp av etablerade diagnoskriterier eller åtminstone utan att de har dokumenterats i journalen …
Lars von Knorring tryckte också på att de behandlingsmetoder som lyfts fram som evidensbaserade är effektiva för dem som har just den specifika diagnosen som metoden utvärderats på.
– Vi har också mer tonvikt vid kontinuitet och uppföljning. Det är en av de få saker vi vet: att effekten av en behandling är bättre om det finns flera inplanerade återbesök under behandlingsperioden. Det gäller oavsett behandlingsmetod, sa Lars von Knorring.
Nytt i den slutgiltiga versionen är rekommendationerna som gäller bipolär sjukdom, där man rekommenderar stämningsstabiliserande läkemedel, kunskap om sjukdomen till patienten och anhöriga och att tillägg av KBT kan förebygga återfall. Lise-Lotte Risö Bergerlind var tydlig med att just de patienterna behöver tas om hand av psykiatrin och gärna en specialiserad sådan.
Lise-Lotte Risö Bergerlind säger att hon ju inte suttit med i projektgruppen i egenskap av ordförande för Svenska psykiatriska föreningen och därför inte kan uttala sig som representant för den. Men som kliniskt verksam psykiater tycker hon att den slutgiltiga versionen är mycket bättre än den preliminära versionen.
– Den nya indelningen av depressioner ligger närmare den kliniska vardagen, känns väldigt mycket bättre än i den preliminära versionen och gjorde det möjligt för oss i prioriteringsgruppen att prioritera på ett mycket bättre sätt, det blev för grovt tidigare.
Lise-Lotte Risö Bergerlind sa också att det i de slutgiltiga riktlinjerna skett en förändring i något prioriteringssteg vad gäller psykoterapi kontra läkemedel för lindriga och medelsvåra depressioner.
– De ligger på samma siffra, men det är ju egentligen en marginell förändring eftersom en riktlinje ska göra det möjligt för patient och behandlare att välja behandling. I vardagen har det ofta sett ut på det sättet att terapi kanske har varit önskvärt ur både läkar- och patientperspektiv men har inte funnits att tillgå.
Flera ur projektgruppen kommenterade att de nuvarande resurserna kan vara alltför knappa, både personellt och ekonomiskt för att följa riktlinjernas intentioner.
– Man får alltid starta med att se hur vi arbetar med de resurser vi har i dag, sa Lise-Lotte Risö Bergerlind.
Hon menar att det delvis skulle kunna gå att styra befintliga resurser mot det håll som riktlinjerna pekar.
– Det går att göra saker på ett effektivare sätt, det finns saker man kan sluta att göra, sådant som var bra för 20 år sedan men som borde ha ändrats. Men jag tror också att det behövs ett resurstillskott till både psykiatri och primärvård för att möta det här behovet, men det undandrar oss inte arbete med att se över vad vi gör med det vi redan har.