Den medicinska världen är en värld där det onormala är normalt.
Här orsakas medvetet kroppsskada. Här utsätts människor regelbundet för plågsam behandling. Här genomförs med full insikt riskabla ingrepp som, om det vill sig illa, kan leda till att patienten dör.
I andra sammanhang skulle sådana handlingar tveklöst falla under brottsbalken. Att vi betraktar dem som läkekonst och inte kriminalitet beror naturligtvis på syftet att göra gott – att bota, lindra och trösta. Inom läkaretiken fångas detta bland annat i principen om dubbla effekter: en avsedd nytta rättfärdigar under vissa omständigheter en förutsedd skada.
Etik handlar om frivilliga begränsningar som professionen själv ålägger sig. Det omgivande samhällets instrument för att reglera en verksamhet är juridiken.
Brottsbalken – mer utformad för att hantera pistolrån och fyllebråk än medicinens komplexa verklighet – tar emellertid inte i första hand fasta på intentionen utan huruvida man förutsett effekterna, även om barmhärtighetsmotivet kan vägas in vid straffmätningen, vilket bland annat ett par domar i dödshjälpsmål visat.
Förklaringen till att sjukvårdspersonal går fri så länge gärningarna sker i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet är en så kallad objektiv ansvarsfrihetsgrund, som inte har något officiellt namn men ibland kallas för »livets regel«.
– Man har insett att mänskligheten är beroende av dessa insatser och sedan i efterhand försökt ge detta en juridisk dräkt i form av en ansvarsfrihetgrund, som man gör i situationer där en gärning skulle vara ett brott om det inte fanns en förklaring eller ursäkt, säger Madeleine Leijonhufvud, professor emerita i straffrätt.
Förutom att balansera på gränsen till straffrätten måste läkare i sitt värv respektera grundläggande värden som autonomi, integritet, jämlikhet och rätten att inte utsättas för omänsklig och förnedrande behandling. Med tanke på de många fundamentala principer som står på spel i den medicinska vardagen kunde man vänta sig att läkares intresse för de juridiska ramverk som reglerar verksamheten skulle vara stort. Så är det dock inte alltid, menar Elisabeth Rynning, professor i medicinsk rätt vid Uppsala universitet.
– Det finns många läkare som har bra koll, men det förekommer också mycket okunskap om vad som gäller juridiskt, även bland väldigt erfarna läkare. Jag tror att det kan spela in att man är så van vid det inomprofessionella, etiska normsystemet och att man inte ser sin funktion som ett samhällsuppdrag som är förknippat med vissa rättsliga krav och vissa rättsliga ramar.
Läkares främlingskap inför juridiken blixtbelystes i samband med dråpmisstankarna mot narkosläkaren på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Många uppfattade det som att det var den normala handläggningen av patienter i livets slutskede som ifrågasattes, och stundtals flödade mediesajternas kommentarsfält över av sarkasmer mot åklagaren från läkare och annan sjukvårdspersonal. Samtidigt kom medierapporter om att läkare börjat bli mer restriktiva med symtomlindrande behandling i livets slutskede av oro för att kunna bli åtalade.
Nu när åtal väckts står det klart att det som läggs läkaren till last, berättigat eller ej, rör uppsåtligt dödande och inget som har med vedertagen praxis att göra. Uppfattningen att det var så menar Elisabeth Rynning redan från början var ett missförstånd som underblåstes av medier och en del debattörer.
– Men att detta missförstånd kunde uppstå hänger nog delvis samman just med att läkarkåren har otillräcklig kunskap om vad gällande rätt säger om vad man får och inte får göra.
Trots att läkarna borde kunna pusta ut nu förefaller det svårt att pressa den ande som släppts ut tillbaka ner i flaskan. Det finns vittnesmål om att en oro bitit sig fast bland sjukvårdspersonal runt om i landet. Det är visserligen oklart om polisanmälningarna mot läkare faktiskt ökat, men läkare känner sig mer ifrågasatta av patienter och anhöriga. Samtidigt har medierna börjat skriva om vården på ett nytt och mer kritiskt sätt.
Mikael Rolfs, intensivvårdsläkare på Karolinska universitetssjukhuset och ledamot i Läkarförbundets centralstyrelse, beskriver läget i en krönika i Sjukhusläkaren nr 1/2010. Trots att inga lagar och regler ändrats, skriver han, är allt annorlunda: »Hur ska vi ställa oss till smärtlindring och ångestdämpning i livets slutskede när vi nu ser att kemiska nivåer efter döden hålls upp som bevis för felaktig handläggning?«
Själv har Mikael Rolfs märkt att förfrågningarna om att lägga patienter i hjärt–lungmaskin ökar, även i situationer där det inte är motiverat rent medicinskt.
– Det har uppstått en osäkerhet om var gränserna går för vad vi förväntas göra. Även när alla egentligen är överens om att det inte finns något mer att göra så diskuterar man gärna några varv till, vilket tar både tid och energi. Man vill gärna att någon annan fattar de slutliga besluten.
Det är inte bara läkare som är osäkra. Även bland jurister på fältet tycks det emellanåt råda osäkerhet eller – om man väljer ett mindre smickrande ord – förvirring. Det visade sig efter den uppmärksammade tv-dokumentären 2006 om totalförlamade Joakim Alpgård, som ville slippa sin respiratorbehandling men nekades detta i Sverige, och därför vände sig till en dödshjälpsklinik i Schweiz.
När Socialstyrelsen fick frågan ifall det är lagligt för en svensk läkare att stänga av en respirator på patientens begäran blev svaret från chefsjuristen att eftersom åtgärden har som enda syfte att orsaka patientens död är den »liktydig med aktiv dödshjälp« och »teoretiskt skulle ett åtal för mord eller dråp vara tänkbart«.
Ett år senare antog Läkaresällskapet nya riktlinjer för avslutande av livsuppehållande behandling. Där betonas att patientens rätt att avstå behandling ska respekteras även i dessa lägen. Två suicidforskare från Karolinska institutet undrade om detta hade stöd i lagen, och de fick nu beskedet från Socialstyrelsen att riktlinjerna utgjorde »ett rimligt underbyggt antagande om vad som är möjligt och tillåtet i dag, i vart fall vid en gränsdragning mot straffrätten«. För bara någon vecka sedan har företrädare för myndigheten återigen, i ett fall som rör en totalförlamad kvinna som önskar få hjälp att stänga av respiratorn, uttryckt tvekan om en sådan »aktiv« åtgärd verkligen är tillåten.
Madeleine Leijonhufvud säger att hon häpnar över okunskapen och menar att rättsläget är glasklart: som beslutsför patient har man rätt att avstå från livsuppehållande behandling. Det kan rentav vara brottsligt att inte tillmötesgå en sådan önskan.
– Om det finns en så stor okunskap även bland jurister är det inte så konstigt om läkarna är osäkra. Det är ju juristerna som ska förmedla kunskapen till läkarna.
Hur är det då med kunskaperna bland de rättsvårdande myndigheterna? Det faktum att två läkare på mindre än ett år blivit misstänkta för att avsiktligt ha avslutat en patients liv (narkosläkaren på Astrid Lindgrens barnsjukhus och en geriatriker i Växjö) gör det lätt att glömma att det är ovanligt att sjukvårdspersonal åtalas inför allmän domstol i Sverige. Fällande domar är ytterst sällsynta (se ruta).
Det betyder i sin tur att en åklagare under hela sin karriär kan räkna med att få högst något enstaka fall som rör ett misstänkt brott i samband med medicinsk yrkesutövning på sitt bord. Detta ska han eller hon utreda utan någon som helst medicinsk skolning.
– Här finns ett problem som jag ser det, och det är en sorts ovilja hos jurister mot att hämta in sakkunskap utifrån. Det är en attityd som grundläggs redan under juristutbildningen. Man tycks mena att om man tar in kunskap utifrån blir man inte objektiv, säger Madeleine Leijonhufvud.
Detta har enligt henne gjort att de domar som fallit, trots att de är få, bidragit till att öka klyftan mellan juridik och medicin.
– När det händer saker inom vården vill man hitta en person som gjort fel. Och det blir ofta väldigt fel, eftersom det sällan är en enskild person som handlat felaktigt utan grunden är att man har organiserat vården på ett olyckligt sätt.
Det senaste året har kraven rests från många håll om att det nu måste bli tydligare var gränserna går för vad läkare får och inte får göra samt när och hur polis och åklagare ska utreda misstänkta brott i samband med medicinskt yrkesutövande. Ett exempel är en motion till Läkarförbundets fullmäktigemöte 2009 från Sylf, Distriktsläkarföreningen och MSF med krav på att det skapas »en juridiskt säker arbetsmiljö« i sjukvården.
– Det är en fråga vi inom Sylf började diskutera redan innan alla skriverier om Astrid Lindgren-fallet. Vi har känt att det finns en oro bland våra medlemmar för att felbedömningar ska bedömas som brottsliga. Att få till stånd en dialog mellan medicin och juridik om hur vi ska skapa trygghet är en framtidsfråga och därför en underläkarfråga, säger Johan Zelano, ledamot i Sylf:s styrelse.
En del av kraven går ut på att föreskrifter, råd och riktlinjer som utfärdas av Socialstyrelsen och som anger hur gällande rätt ska eller bör tillämpas måste bli tydligare. Maria Jacobsson, jurist på avdelningen för reglering och tillstånd vid Socialstyrelsen, berättar att det sedan flera år pågår ett arbete med att tydliggöra myndighetens författningssamling.
– Det handlar både om att se över skrivningar och om att få ner antalet föreskrifter så att författningssamlingen blir mer lättöverskådlig.
När det gäller livsuppehållande behandling pågår en översyn av de allmänna råden, vars nuvarande version är från 1992.
– Många upplever att de nuvarande råden är otydliga. Ambitionen är att lyfta fram de skarpa juridiska regler som finns inom området tydligare så att de blir lättare att använda som praktisk vägledning.
Förutsättningen för tydliga besked till läkarprofessionen är att tydliga svar finns. De flesta rättsfallen på vårdområdet handlar om misstag och felbedömningar, medan gränsen mot straffrätten ytterst sällan prövats (se ruta). Detta kan i sammanhanget vara problematiskt, eftersom alla upptänkliga situationer omöjligen kan förutses i förarbeten, varför lagens intentioner måste tolkas i specifika fall. Och utfallet av en sådan tolkning kan ibland överraska, till och med dem som stiftat lagen.
Man kanske kan säga att det förhåller sig med gällande rätt lite som med katten i Schrödingers berömda tankeexperiment, som enligt en viss tolkning av kvantfysikens lagar är både död och levande på samma gång fram till dess någon tittar efter i lådan.
Kanske vore det önskvärt om fler fall faktiskt prövades rättsligt, inte i avsikt att straffa sjukvårdspersonal men för att klara ut rättsläget och hålla rågången mot det otillåtna ren. Ta till exempel rätten att avstå från livsuppehållande behandling. Får vi, med tanke på Socialstyrelsens vankelmod, någonsin klarhet om inte en läkare en dag öppet stänger av en respirator och utmanar rättssystemet att reagera?
Madeleine Leijonhufvud håller med om att den senaste tidens händelser har skapat ett behov av ökad klarhet.
– Men att göra det genom att enskilda människor ska schavottera i tre instanser känns inte rätt.
Elisabeth Rynning menar att det finns ett värde i en förtydligande praxisutveckling genom successiva rättsliga prövningar, men även hon är tveksam till att allmän domstol är rätt forum.
– När det gäller mindre allvarliga övertramp har HSAN i dag den rollen. HSAN har tidigare kritiserats för att det har varit svårt att dra ut några rena linjer ur deras beslut, men där har man blivit avsevärt mycket tydligare på senare tid. Men nu ska enligt förslaget till ny patientsäkerhetslag möjligheten för patienten att anmäla till HSAN försvinna, och då kommer vi definitivt att få fler fall som anmäls till polis och åklagare.
Ett alternativt sätt att skapa juridisk trygghet, exempelvis när det gäller vård i livet slutskede, kanske vore att skriva in principer som den om dubbla effekter direkt i lagen. Madeleine Leijonhufvud är tveksam.
– Problemet är att om man skulle skriva en lagtext som sedan skulle tillämpas i våra domstolar kan den inte bli mer specifik än att man hänvisar till patientens bästa och sjukvårdens nuvarande ståndpunkt. Om man försöker reglera mer i detalj åstadkommer man bara ytterligare problem. Om man till exempel skulle skriva in i brottsbalken att det är tillåtet inom sjukvården att vidta åtgärder som förkortar livet om det anses nödvändigt för att lindra smärtan så riskerar det att väcka oro hos allmänheten. Dessutom blir det för låst, och patienter riskerar att få lida om de inte passar in i mönstren.
Inte heller Thomas Flodin, ordförande i Läkarförbundets etik- och ansvarsråd, tror att trygghet kan åstadkommas genom mer detaljerade regleringar.
– Att ha ett heltäckande regelverk som tar upp alla tänkbara konsekvenser i alla situationer vore helt omöjligt. Medicinen är lika lite som juridiken någon exakt verksamhet utan bygger på bedömningar.
– Jag tror att det viktiga är att man skapar ett förtroendefullt klimat mellan juridik och medicin så att man inte misstror varandra. Här tror jag att en viktig förändring kommer med den nya patientsäkerhetslagen. Enligt den ska man inhämta Socialstyrelsens syn vid misstanke om brottslighet i samband med hälso- och sjukvård. Det kommer att stärka kompetensen i bedömningen av vad som skett i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Är det något som jurister och medicinare verkar vara eniga om efter Astrid Lindgren-fallet, så är det väl just detta att det finns ett behov av att stärka förtroendet och skapa en ökad ömsesidig förståelse för de delvis skilda perspektiv som präglar de båda sfärerna.
Det talas bland annat om behovet av mer undervisning i juridik inom den medicinska grundutbildningen och omvänt.
– Generellt tycker jag att vårdpersonal borde ha en bättre grundutbildning när det gäller lagstiftning och föreskrifter. Även vårdgivarna har ett ansvar för att personalen får kompetensutveckling på området, säger Maria Jacobsson.
Men eftersom både medicinsk och juridisk praxis förändras över tid behövs också forum för kontinuerlig dialog. Inte minst gäller det värdedimensionen i vården, menar Niels Lynöe, professor i medicinsk etik vid Karolinska institutet.
– Det är inte så lätt att man alltid kan hänvisa till vetenskap och beprövad erfarenhet. Praxis baseras inte bara på evidens utan även på värderingar. På det området finns ett betydligt större utrymme för variation, och här behövs mycket mer kommunikation kring vilka värden som står på spel.
Elisabeth Rynning menar att det är viktigt att läkarna förstår att juridikens roll inte först och främst är att straffa den som gör fel, utan att sätta enhetliga normer för det goda handlandet.
– Juridik och medicin är samarbetspartner med det gemensamma målet att förverkliga hälso- och sjukvårdens syfte, det vill säga att med respekt för grundläggande mänskliga rättigheter som självbestämmande, integritet och jämlikhet skapa bättre förutsättningar för att samhället ska fungera och för att vi som individer ska ha det bra.