Lean: Alla talar om det – men få vet hur det fungerar i vården

Jubileumsaulan på Skånes universitetssjukhus i Malmö är fylld till brädden av läkare och vårdpersonal. Förväntan finns i luften. Föreställningen kan börja. Magnus Lord, egen konsult och tidigare strategichef på sjukhuset i Lund, håller en inspirationsföreläsning om lean i sjukvården. Han framstår snart som den karismatiska konsulten med en bakgrund som läkare, civilekonom och civilingenjör. Med van retorik leder han in publiken i tankar om ett paradigmskifte, om att byta gammalt mot nytt, om att våga och att ifrågasätta.
– Över hela världen börjar man misstänka att det stordriftssystem vi har i sjukvården inte fungerar, och kanske till och med motverkar sitt syfte. Nu behövs ett helt nytt sätt att tänka, säger Magnus Lord.
Skånes universitetssjukhus med Malmö och Lund har satsat stort på lean med en central stab, arbete på kliniker och utbildningssatsningar. Managementmodellen, vars tankar ursprungligen kommer från bilindustrins Toyota, har blivit tidens trend på många sjukhus och enheter i Sverige.
Men än så länge ger forskningen få svar på om lean fungerar i vården, enligt en litteraturgenomgång som gjorts av Medical Management Centre, MMC, vid Karolinska institutet (se referens). Efter en första sökning fann forskarna över 1 000 artiklar där lean nämndes, men flertalet var irrelevanta. Av dessa fanns 112 artiklar om lean i vården och av dem handlade bara en knapp tredjedel, 33 artiklar, om praktisk tillämpning av lean.
– Merparten av dessa är inte särskilt starka vetenskapligt. Det var bara en mindre del av studierna som presenterade en tydlig forskningsmetodik och tydligt upplägg, säger Pamela Mazzocato, doktorand och en av forskarna som skrivit artikeln.

Ändå rapporterade samtliga studier i litteraturgenomgången om framgångsrika resultat i vården. De vanligaste vinsterna som nämndes var kortade väntetider eller tidslinjer. Andra resultat var kostnadssänkningar, förbättrad vårdkvalitet, bättre personalstyrka, patientnöjdhet och minskad dödlighet bland patienterna.
– Kvalitativa värden som nöjdare patienter och personal var ofta omskrivna som anekdoter, och byggde inte på mätbara data, säger Pamela Mazzocato.
Mats Brommels, professor på MMC, tycker att artikel­genomgången illustrerar problemet med lean. Området är ännu i sin linda.
– Många studier är ofullständigt rapporterade med svag forskningsdesign. Dessutom finns det en klar slag­sida för positiva resultat, man redovisar ingenting om negativa eller misslyckade resultat – ett problem som finns även inom annan forskning. Allt detta tyder på att lean i sjukvården introduceras och drivs av eldsjälar, säger Mats Brommels.

De båda forskarna vill problematisera kring användningen av lean. Litteraturgenomgången visar att lean i dag i huvudsak används inom enskilda enheter och funktioner i vården. Detta trots att leanmodellen eftersträvar sjukhusövergripande vårdprocesser som berör flera avdelningar och enheter. Två metoder/områden, som i manage­mentmodellen omnämns som avgörande för framgång, saknades helt i litteraturstudien. Två områden som också var avgörande i Toyotas framgångar: att ledningen engageras i problemlösning och att stabila strukturer för ständiga förbättringar skapas för att hantera de förändringar som sker i omgivningen.
– Att skapa »ad hoc teams« i vården som löser enskilda problem är inte i linje med lean­filosofin, säger Mazzocato och fortsätter:
– Man kanske har kortat väntetiderna på en avdelning men så länge det inte finns strukturer och rutiner för att hela tiden förbättra systemet i ledningsgruppen och bland medarbetarna, lyckas man inte. Förutsättningarna på en vårdavdelning med nya anställda, neddragningar eller annat kommer att påverka.

Viktiga förutsättningar krävs för att lean ska få fäste i vården. Men inga sådana nämndes i studierna i litteratur­genomgången. Mats Brommels påpekar att lean är ett ledningsinstrument som medför ett omfattande arbete. Lean kräver till exempel ett engagerande och närvarande ledarskap, en beslutsamhet från central ledning, att utprovade modeller testas och att ansvaret därefter övertas av klinikledningarna.
– Ofta underskattar man alla utmaningar och lean­arbetet görs mer ytligt. Det behövs en långsiktighet på fem–tio år för att få varaktiga förändringar, säger Mats Brommels.
En som har kritiserat utvecklingen kring lean i sjukvården är Jan Stentoft Arlbjørn, professor vid Institut for entreprenørskab og relationsledelse, Syddansk Universitet. Han irriterar sig på att lean ses som enda lösning för vårdens alla processer och funktioner när 100-tals olika managementmodeller behövs. Lean passar enligt honom bara för sjukvårdsprocesser som påminner om industrins produktionsområden, vilket gör att få sjukhus­verk­sam­heter är lämpade.
– De ska vara förutsägbara och standardiserade i någon mån, säger Jan Stentoft Arlbjørn, som dessutom ser att lean ofta bara blir »verktygslåde-lean« med redan välkända verktyg för att rätta till vanliga problem.
Från att lean först bara användes i privat sektor är det nu enligt honom den offentliga vården som »angrips« av leananhängare, vilket gör det än viktigare att använda resurserna på rätt sätt.
– Lean är världsberömt på grund av duktiga konsulter. Lean verkar också ha blivit prestigeprojekt för sjukhusledningar. Många använder begreppet utan att förstå vad det handlar om, säger Jan Stentoft Arlbjørn.

Också Jan-Inge Lind, docent i företagsekonomi vid Lunds universitet, betonar risken för att lean blir universalreceptet. Han har skrivit boken »Nästa vårdsystem: under professionell självkontroll«. När en övertro på en modell drivs till sin spets hör man enligt honom ofta om problem i vården i form av »lean and mean«, nedskärningar, och anorektiskt slimmade organisationer.
– Då ser man i  det praktiska utövandet inte behovet av vad som inom organisationsteorin kallas »slack«, det vill säga nödvändigheten av olika slag av överskottsresurser för att hantera både variationer och förnyelse i verksamheten, säger Jan-Inge Lind.
En annan fallgrop med lean, men också andra managementmodeller, är enligt Lind när översättningen enbart blir en så kallad enkel imitation. Tillämpningen av konceptet anpassas inte fullt ut med känsla för det unika i vårdprocessen eller patientgruppen och blir överförenklad eller ineffektiv.
– Då finns risk för att lean kan leda till fragmentisering och helheten kan försvinna. Två vanligt förekommande brister i lean-projekt är fokus på helhetsresultat för patientgrupper och systematisk uppföljning av uppnådda patientresultat, säger Jan-Inge Lind.
Mot detta ställer han ett annat begrepp: kreativ imitation. Här imiterar man koncept som cirkulerar i omvärlden, men tillämpar dem kreativt genom att man noggrant och systematiskt inplanterat idéerna utifrån de viktigaste prioriteringarna i egna verksamheten.

Vilka styrkor finns då med lean? En sådan är enligt Jan-Inge Lind att lean innebär att tänka i flödestermer, och är fokuserat på att ta bort allt som inte bidrar till värde­skapande i flödet, som omotiverade väntetider och onödig provtagning. En annan styrka, enligt honom, är att man ute på »golvet« kan stoppa linan och korrigera. Detta passar ju utmärkt i många vårdsammanhang, där specialister från flera vårdprofessioner arbetar både självständigt och tillsammans.
Mats Brommels och Pamela Mazzocato tror att det finns goda chanser för lean i vården, men bara om det implementeras fullt ut.
– Det finns potential för att sjukvården ska kunna utgå från vissa grundläggande principer om hur man organiserar »produktionen« och jobba med ständiga förbättringar för att sedan kunna utveckla sina egna lösningar till sina specifika problem, säger Pamela Mazzocato.
Tillbaka till aulan på universitetssjukhuset där föreläsningen håller på att avslutas. Två timmar har gått. Före­läsaren har inte ägnat mycket tid åt att diskutera problem, brister och begränsningar med lean. Det blir ont om tid mot slutet, den sista bilden som han väljer att visa blir Barack Obamas citat:
– »Change will not come if we wait for some other person or some other time«, läser Magnus Lord högt för de hundratals som sedan av­fyrar applåder.

Efteråt frågar jag Magnus Lord om hur han ser på bristande forskningskvalitet. Den frågan vill han inte svara på utan överlämnar till forskare.
Tycker du att det är rätt att sprida lean utan vetenskapliga bevis?
– Vi vet att lean fungerar, helt enkelt för att vi mäter resultaten. Det är centralt i modern management att mäta hur det går – man använder samma synsätt som i vetenskapen, inklusive samma statistiska analysmetoder. Att verkligen mäta hur det går och hela tiden veta hur man ligger till är dock ingenting som använts i sjukvården traditionellt, säger Magnus Lord.
Han välkomnar forskning, men anser att de egna mätningarna räcker för att motivera fortsatt förbättrings­arbete. Han ser hundratals förbättringar i verkligheten och nämner sjukhuset i Lund, där ADHD-teamet kortade sin utredningstid från tre–fyra månader till cirka tre veckor och barnmottagningen kortat sin vänte­lista. Han håller inte med om att brister och problem med lean inte togs upp under föreläsningen.
– Att stort engagemang krävs från cheferna och att det tar lång tid för att förändra är ingen överraskning för någon. Att införa lean är inte lätt. Ett viktigt budskap till ledare är att ungefär tio timmar per vecka bör frigöras från den chef som vill träna lean, menar Magnus Lord.
Enligt honom fungerar lean att införa i alla verksamheter och funktioner i vården.

– Vår definition av lean är att det handlar om att kontinuerligt skapa allt bättre arbetssätt i flödena för att ge bättre vård. Medarbetarna ska tillåtas göra detta. Med en sådan definition kommer lean att förbättra alla verksamheter.