När den borgerliga alliansen inför valet 2006 lade fram sin gemensamma politik var vård- och omsorgsområdet ett av de områden där ambitionsnivån var allra högst. Ledorden var patientmakt och mångfald, och man lovade bland annat rätt för medborgarna att fritt välja läkare och vårdenhet, att apoteksmonopolet skulle avskaffas, att den så kallade stopplagen skulle rivas upp och att patienternas rättigheter skulle samlas i en ny patienträttighetsslag. För att underlätta det fria valet skulle det bli öppna kvalitetsredovisningar av vårdens prestationer och större möjligheter för patienterna att välja andra vårdgivare om landstinget inte klarar vårdgarantin. Andra löften handlade om rejäla resurstillskott till psykiatrin, en så kallad rehabiliteringskedja och möjlighet att använda tvång i psykiatrisk öppenvård.

Fyra år senare kan regeringen bocka av en stor del av det 30-tal löften som presenterades i valmanifest och överenskommelser. En nyckel­roll har spelats av super­utredaren Toivo Heinsoo, som under mandatperioden levererat sammanlagt fyra delutredningar för att stärka patientens ställning. Toivo Heinsoos signum bär exempelvis den proposition som för närvarande ligger på riksdagens bord och som är tänkt att stärka patientens ställning genom att göra vårdgarantin till lag och ge patienter rätt till fast vårdkontakt och förnyad medicinsk prövning. Landstingen åläggs att hjälpa patienten att få vård hos annan vårdgivare om man inte klarar vårdgarantins gränser.
Regeringen inte kommer dock inte att uppfylla löftet om en samlad patienträttighetslag. Fortfarande gäller att svenska patienters rättigheter regleras i tiotals olika lagar och förordningar, och ännu fler myndighetsregler. Något utredningsarbete i syfte att föra samman dessa i en samlad lag pågår inte.
– Det fanns hos Ansvarskommittén och i Toivo Hein­soos utredning idéer om hur man skulle kunna åstadkomma en samlad patienträttighetslagstiftning så att man inte behöver vara juridikprofessor för att vara säker på att få en bra vård. Men det skulle fortfarande bli en del dubbel- och trippelregleringar, och var inget som fungerade att omsätta i lagstiftning, säger Tobias Nilsson (KD), politiskt sakkunnig på Socialdepartementet, som menar att vallöftet i grunden handlade om att stärka patientens ställning, vilket man gjort via exempelvis vårdgarantilagen, patientdatalagen och patientsäkerhetslagen.

Vårdvalet är en annan reform sprungen ur utredningen om patientens rätt. Lagen om vårdvalssystem (LOV) instiftades 2008 som alternativ till lagen om offentlig upphandling (LOU), som allmänt ansetts passa illa för vård- och omsorgsverksamhet. I februari 2009 beslutade riksdagen att alla landsting från och med årsskiftet 2009–2010 måste erbjuda vårdval i primärvården, där LOV ska tillämpas.
Just LOV och vårdvalet hör till de reformer under mandatperioden som påverkat flest enskilda läkares situation, menar Kåre H Jansson, chef för Läkarförbundets avdelning för politik och profession.
– Kravet på vårdvalssystem inom primärvården med friare etablering har lett till ökad efterfrågan på allmänläkare och höjda löner. Vårdvalet har också lett till att läkare från andra specialiteter än allmänmedicin fått större möjligheter att komma ut i primärvården på deltid. Samtidigt har vårdcentralerna numera en variabel intäkts­sida som beror på antal besök och listade patienter, och konkurrerande enheter kan etablera sig och utvidga sin verksamhet.

En bärande del i vårdvalskonceptet är öppna redovisningar av vårdens kvalitet, så att valet blir ett informerat val. Här har regeringen bara delvis »levererat«. I dag går det att på nätet jämföra vårdcentraler vad gäller patientupplevd kvalitet samt tillgänglighetsdata. Däremot finns inga mått på det medicinska resultatet.
Anders Anell, hälsoekonom och adjungerad professor vid Institutet för ekonomisk forskning vid Lunds universitet, tror att man underskattat problemen.
– Öppna jämförelser på landstingsnivå är ganska lätt med tanke på den information som finns i kvalitets­register och liknande. Men ska man föra ner det till enhetsnivå är det många utmaningar som väntar.
Tobias Nilsson menar att tillgänglighet och upplevd kvalitet också är ett slags medicinsk kvalitet men erkänner att det dessutom behövs rent medicinska resultatmått.
– Medicinska indikatorer är i stort sett frånvarande i primärvården, och det har sin grund i att kvalitets­registren utvecklats i den somatiska sjukhusvården. Därför satsar vi 60 miljoner i årets Dagmaröverenskommelse bland annat för att få kvalitetsregisterdata för primärvården som ska kunna läggas ut på de sajter som finns.

Löftet att stärka resurserna till psykiatrin har regeringen uppfyllt genom att 3,7 miljarder kronor tillförts under 2007–2011. En satsning på att få ner väntetiderna inom barn- och ungdomspsykiatrin har gjorts. Dessutom har en ny vårdform införts som innebär att psykiatrisk tvångsvård vid behov kan fortsätta utanför slutenvården.
Två reformer av stor betydelse för det praktiska vårdarbetet är patiensäkerhets­lagen och patientdatalagen. Den förra innebär framför allt ett skifte från individ- till systemfokus i patientsäkerhetsarbetet, medan den senare möjliggör en samlad elektronisk patientjournal som flera vårdgivare har tillgång till, samtidigt som integritetsskyddet stärks. Läkarförbundet välkomnade lagen men har påpekat att tillgången till patientdata för undervisning och forskning behöver säkras. Konflikten vid Varbergs sjukhus förra sommaren har också pekat på oklarheter när det gäller vilka läkare som får gå in i en journal i samband med en befarad avvikelse.

En av de mest uppmärksammade reformerna under mandatperioden är den nya sjukskrivningsprocessen och den så kallade rehabiliteringskedjan. Den innebär bland annat att den sjukskrivnes arbetsförmåga ska prövas mot hela den reguljära arbetsmarknaden efter 180 dagar och att maxgränsen för sjukpenning normalt är ett år.
Den reformerade sjukskrivningsprocessen har inneburit påtagliga förändringar i många läkares vardag, menar Kåre H Jansson.
– Det har införts rekommenderade sjukskrivnings­tider för olika diagnoser, och i de nya sjukintygen ska avsteg från dessa riktlinjer motiveras. Till det kommer sjukskrivningsmiljarden, som ger landstingen pengar i förhållande till hur mycket man får ner antalet sjukskrivningsdagar, vilket har lett till ett helt annat fokus på sjukskrivningsprocessen från landstingsledningarnas sida.

Översynen av sjukförsäkringen initierades redan av den förra regeringen. Icke desto mindre har kritiken varit hård från oppositionen, som talat om »stupstockar« i försäkringen. Läkarförbundet var liksom många andra remissinstanser bekymrat över de strikta tidsgränserna och efterlyste större utrymme för individuell bedömning. I december 2009 tvingades regeringen backa och införa fler undantag från regeln att den sjukskrivne ska prövas mot hela arbetsmarknaden efter sex månader.
Sjukförsäkringsfrågan tycks i någon mån ha desarmerats politiskt genom att en parlamentarisk kommitté tillsatts, som ska se över sjuk- och arbetslöshetsförsäkringarna. Oppositionen meddelar dock att utredningens direktiv kommer att ändras vid ett maktskifte.

Det svenska apoteksmonopolet, som infördes 1970, avskaffades genom ett riksdagsbeslut i april 2009 i syfte att förbättra tillgänglighet och service. Två av tre statliga apotek såldes ut, delar av dem genom en budgivningsprocess.
Oppositionen protesterade kraftigt och reserverade sig gemensamt mot beslutet, som man anser kommer att leda till högre läkemedelspriser. Exakt vad som ska hända om den rödgröna sidan vinner valet är inte klart, beskedet har varit att man vill invänta hur apoteksmarknaden ser ut då. Att köpa tillbaka drygt 600 apotek och återinföra monopolet är inte realistiskt, där­emot talar Socialdemokraterna om att göra ändringar i prismodellen och i kraven för att få driva apotek.
Ett av alliansens första vårdpolitiska beslut var att upphäva stopplagen, som förbjöd landstingen att överlåta driften av sjukhus till privata vårdbolag med vinstintresse och slog fast att varje landsting skulle behålla minst ett sjukhus i egen regi. Någon ström av privatiseringar har det dock inte blivit under mandatperioden. I Gävleborg har man beslutat – över blockgränsen – att Bollnäs sjukhus ska läggas ut på entreprenad. Nyligen föreslog Moderaterna i Blekinge att Blekingesjukhuset i Karlshamn ska läggas ut på entre­prenad i syfte att trygga sjukhusets framtid.
Rent generellt tycks privatiseringar vara en politiskt mindre het fråga än för fyra år sedan. Socialdemokraterna talar visserligen om en återinförd stopplag, men den skulle bara gälla universitetssjukhusen.

Med vissa undantag, som exempelvis apoteken, verkar över huvud taget de ideologiska skiljelinjerna i svensk vårdpolitik ha blivit mindre skarpa än vad de var för, säg, fem eller tio år sedan.
– Det har blivit trängre i den politiska mitten även på det området, säger Anders Anell. Alliansen talar inte så mycket om socialförsäkringssystemen, finansieringsformen i stort är inte ifrågasatt, medan Social­demokraterna har accepterat privat regi inom primärvården. Det finns en del symbolfrågor, som privatisering av sjukhus, men i praktiken får de inte så stora konsekvenser.
Tendensen kanske kan illustreras med vårdvalet. Skepsisen mot privata utförare var länge djupt rotad i de socialdemokratiska leden. Numera kan man höra tidigare vårdministern Ylva Johansson (S) beteckna rätten att välja vårdgivare som en »medborgerlig rättighet«. Några signaler från oppositionen om att man vill avskaffa vårdvalet som sådant har inte kommit.
– Men man kanske kommer att få någon politisk markering om att det ska bli hårdare kontroll av de privata etableringarna, tror Anders Anell.
En annan klassisk höger–vänsterdimension inom vårdpolitiken som blivit mind­re accentuerad handlar om nationell kontra lokal styrning. Visserligen talar moderaterna om att minska ojämlikheten i vården genom att tvinga landstingen att erbjuda samma behandlingar, men kravet att landstingen ska skrotas är borta. Samtidigt har vänstersidan, som traditionellt värnat det kommunala självstyret, lanserat sin idé om nationell kvalitetscertifiering av alla offentligt finansierade vårdgivare.

En fråga där trycket, oavsett färg och form på regeringen, kan komma att öka under nästa mandatperiod är vårdplatsbristen. Sverige ligger sedan en bra tid i botten när det gäller antalet vårdplatser per invånare inom OECD-området, och minskningen har fortsatt under mandat­perioden. 2008 hade landet 2,8 vårdplatser per 1 000 invånare. Redan 2003 påpekade Social­styrelsen att de ständiga överbeläggningar och utlokaliseringar som vårdplatsbristen för med sig utgör ett hot mot patient­säkerheten. I opposition efterlyser partierna gärna initiativ från regeringen för att komma till rätta med problemen. Det gjorde socialminister Göran Hägglund (KD) under förra mandatperioden, och det har Ylva Johansson (S) gjort under den innevarande. I regeringsställning tycks tendensen vara att man hellre betonar huvudmännens ansvar. Vårdplatsbristen är dock en fråga där en regering sannolikt kan plocka opinions­poäng, så oddsen för en »vårdplatsmiljard« eller något liknande utspel är kanske inte alltför dåliga.

Andra exempel på sådana »mediala« frågor som fått aktualitet på senare tid är städningen på sjukhusen och sjukhusmaten. En betydligt mer otacksam fråga är den om vårdens finansiering på sikt och var gränsen ska dras för det offentliga åtagandet. Under finanskrisens mörkaste timme pekade landstingens budgetprognoser mot att prioriteringsfrågan skulle hamna i politikernas knä förr snarare än senare. Den snabba återhämtningen och landets starka finanser gör att de nu tycks ha fått ytterligare respit.
Peter Garpenby, vid Prioriteringscentrum i Linköping, menar dock att det politiska ansvarstagandet inte kan vänta.
– Det ökande trycket på vårdens resurser är något man brottas med ute i vården redan i dag. Frågan blir om man vågar dra gränsen öppet och i ett samlat grepp, eller om man kommer att låta det ske i smyg och ad hoc-mässigt.


Vilket är det mest positiva och det mest negativa som hänt inom vårdpolitiken under mandatperioden? Om figuren är svårläst finns den som pdf.